社区分层护理模式结合药物治疗老年人2型糖尿病的应用研究
【摘要】 目的：探索社区分层护理模式结合药物治疗老年人2型糖尿病的应用效果。方法：选取中山市某镇的460例老年2型糖尿病患者为试验组，进行1年的社区分层护理模式结合药物治疗，选取另外一个镇的510例老年患者为对照组进行常规干预，比较研究前后患者的血糖控制、卫生行为和生活质量的变化情况。结果：经过1年的干预，两组的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白水平均较干预前下降，差异均有统计学差异（P<0.05）；其中试验组的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白水平显著低于对照组，差异均有统计学差异（P<0.05）。试验组的自测血糖率、饮食控制率、经常运动率、体重控制率和规则用药率均得到明显的提高，患者的健康感觉、躯体症状、工作能力、认知功能和社会参与能力得分也明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）；而对照组在干预后的规则用药率、躯体症状和认知功能有所提高外，其余各项改善不明显（P>0.05）。结论：社区分层护理模式结合药物治疗老年人2型糖尿病的效果满意，值得在社区中推广。
The Effects of Stratified Nursing Model Combined with Drug Therapy for Elderly Community Type 2 Diabetes/LIANG Pei-shao，ZHENG Zhi-hong，WANG Cai-xia.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：071-074
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of stratified nursing model combined with drug therapy for community edlerly type 2 diabetes.Method：460 edlerly type 2 diabetes patients were came from a town as experimental group and received stratified nursing model combined with drug therapy intervention. The other 510 edlerly diabetes patients were came from other communities as control group and received conventional therapy. The blood glucose， blood fat， health behaviors and living quality were compared between the two groups. Result：After one-year intervention， the levels of fasting glucose， 2-hour postprandial blood glucose， and HbAlc in the two groups were significantly reduced （P<0.05）. And those in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The health behaviors （self-test blood glucose， diet control， regular exercise， weight control， taking medicine regularly）， the score of living quality （healthy sense， physical symptoms， ability to work， cognitive function， ability to community participation） of the patients form the experimental group were significantly improved after one-year intervention（P<0.05）. And the rules of the control group after the intervention rate improved， physical symptoms and cognitive function， the rest on improvement were not obvious （P<0.05）.Conclusion：Stratified nursing model combined with drug therapy for community edlerly type 2 diabetes is effective. It’s worthy of further application and promotion in community.
【Key words】 Diabetes； Stratified nursing model； Community； The edlerly
First-author’s address：Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.026
随着人们生活水平的不断提高及生活方式的不断改变，糖尿病在我国的发病率不断上升，目前我国已经成为糖尿病第一大国[1]。联合国大会于2006年通过了一项与糖尿病相关的具有里程碑意义的决议，首次承认糖尿病这种非传染性疾病，同艾滋病、肺结核和疟疾等传染病一样对世界健康构成威胁。我国在糖尿病的防治上开展了大量的研究，但总体控制效果有待提高，各地实施效果也相差甚远[2-4]。目前，社区综合干预防治社区糖尿病是各地社区卫生服务机构正在努力开展的工作之一。为了探索适合本地区的社区老年糖尿病管理模式，本项目组开展社区分层护理模式结合药物治疗老年人2型糖尿病的研究，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 以中山市某镇社区卫生服务中心2012年1月在案的460例老年糖尿患者为试验组，给予干预措施。按照经济条件、地理环境、社区人群状况一致的原则，选取该镇隔壁的另外一个镇的510例老年糖尿患者为对照组，实施常规管理。诊断标准：符合1999年世界卫生组织（WHO）的2型糖尿病诊断标准[5]。排除标准：所有患者无严重心、肝、肾疾病；无慢性胃肠道疾病、慢性缺氧性疾病；无需胰岛素治疗的糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷；无手术、严重外伤等应激情况。试验组460例，其中男242例，女218例，年龄60～81岁，平均（67.26±11.82）岁；对照组510例，其中男271例，女239例，年龄61～82岁，平均（66.34±12.25）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组干预前的体质指数、糖化血红蛋白、血压和血脂水平等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 对照组实施常规管理，试验组给予干预措施，具体如下。
1.2.1 社区分层护理模式 （1）生活方式督导层：开展综合干预前，对所有干预对象进行问卷调查，了解患者的生活方式情况（吸烟、饮酒、饮食、运动和睡眠等），与患者进行深入沟通，教育其改善不良生活方式，并积极协同家属纠正其不健康行为，督促其培养科学良好的生活方式。（2）综合健康教育层；每月1次定期入户发放保健知识宣传材料和每月2次，每次2小时健康教育讲座，辅以宣传栏、板报、公共场所标语和知识竞赛等多种形式，创建“健康社区”，使社区居民逐渐培养起“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高遵医行为；分步开展糖尿病患病、预防、治疗相关的健康教育。（3）规范治疗护理层：对社区的全科医生和护士进行社区糖尿病治疗和管理的强化培训，让每个参与课题的全科医生和护士具有较高的糖尿病管理能力。对糖尿病患者进行规范的治疗，将治疗效果不良的糖尿病患者及高危人群及时转诊到慢性病防治院或综合性医院相应的专科进行诊治，并将已经确诊和病情稳定的糖尿病患者转回社区进行管理。加强社区医护人员与糖尿病患者的沟通，对疑问和顾虑的患者进行有效的有心理疏导。（4）定期访视护理层：开对患者开设上门服务、家庭病床、家庭访视等服务项目。对所有患者进行每个月一次的随访，每例患者1年最少一次上门方式，全面评价患者的家庭功能和支持情况，尽力开发家庭成员对糖尿病管理的支持。（5）社区机构设施配置层：在辖区的社区卫生服务机构设立健康门诊，提供免费的健康咨询和体检服务。在社区设置紧急救护设备、提供电话咨询服务，加大社区护理服务宣传力度，增加老年人对社区护理服务知晓率，提高其利用率，达到促进健康老年化的目的。在社区卫生服务中心建立病友及家庭俱乐部，定期举办综合干预经验交流会，为他们提供交流学习的平台。
1.2.2 药物治疗方法 对患者先进行4周的社区综合干预（饮食控制、适当运动、心理疏导等）；第5周根据检测血糖的情况开始应用降糖药物，采用口服的给药方式。
1.3 评价标准 在1年的干预前后，分别对两组糖尿病患者进行问卷调查、体格检查和代谢相关指标检测，调查内容包括糖尿病相关知-信行和生活质量表等。生活质量评定表为SF-36生存质量量表，从健康感觉、躯体症状、工作能力、性生活状况、认知功能、睡眠状况和社会参与能力7方面分析患者的生活质量，分数越高表示健康状态越好，生活质量越高。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后代谢指标的比较 干预后，两组的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白水平较干预前均下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；同时，试验组的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。两组干预前后体质指数、血压和血脂水平均无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者卫生行为情况的比较 试验组经过1年的结合干预，各项卫生行为均有显著改善（P<0.05），尤其在自我测控血糖、饮食、运动和规则用药方面改善明显；对照组规则用药率提高了7.4%，差异有统计学意义（P<0.05）；而其余4项卫生行为改善不明显，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后试验组的自我测控血糖、饮食、运动和规则用药方面改善明显显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组生活质量情况的比较 试验组干预1年后，患者的健康感觉、躯体症状、工作能力、认知功能和社会参与能力都得到明显的提高，差异均有统计学意义（P<0.05），而性生活状况和睡眠状况提高不明显，差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组干预后患者的躯体症状和认知功能得到一定的提高，差异均有统计学意义（P<0.05），其余的4项分数提高不明显，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后试验组患者的健康感觉、躯体症状、工作能力、认知功能和社会参与能力改善明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
研究显示，2型糖尿病（T2DM）已经成为全球第3位威胁人类健康的慢性非传染性疾病，在发达国家中，45岁以上人群中DM患病率已经高达10%～20%，不论是发达国家，还是发展中国家，DM患病率均呈逐年增加的趋势。T2DM和IGT都是遗传和环境因素共同作用的结果，而引起T2DM的直接原因是胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞功能减退。改善IR是治疗T2DM及血管并发症的关键[6]。流行病学研究表明IR与性别有关，女性糖尿病发病率低于男性，而在绝经后T2DM的发病率明显升高[7]。 近年来，国内各地在“以社区为基础”防治糖尿病方面开展了大量的探索，国家在2011版社区公共卫生服务操作规范里面也明确对社区糖尿病的健康管理进行了规范。目前，全国各地社区都在努力探索社区糖尿病的管理效果，并取得了一定的成效[8-9]。本项目组对社区的460名老年糖尿病患者在应用降糖药物治疗的同时，开展了社区分层护理干预模式，综合运用健康评估、健康促进、心理督导、改善生活方式等传统健康管理技术。综合干预一年后，试验组患者的自测血糖率、饮食控制率、经常运动率、体重控制率和规则用药率均得到明显的提高，患者的健康感觉、躯体症状、工作能力、认知功能和社会参与能力都得到明显的提高，代谢相关指标得到明显的下降。
随着我国人老龄化、家庭结构变化以及医疗模式和养老模式的转变，社区护理干预需求不断扩大，尤其是经济较发达地区对保健、护理干预的需求上向着多元化、多层次、全方位的健康教育和心理、行为干预服务发展[10]。社区护理干预是帮助老年人建直有益于身心健康的行为方式和生活习惯的有效措施。大力开展健康知识教育，让患者了解和掌握健康行为，配合治疗，对减少疾病并发症的发生尤为关键[11-13]。
本课题组借鉴怀特明尼苏达模式，即公共卫生护理概念模式，综合国内双主互动、居家养老的护理模式，构想糖尿病社区分层护理模式，其融入三级预防理念，对社区糖尿病患者进行针对性的干预[14]。研究显示，采用社区分层护理干预后，糖尿病患者的生活行为、治疗行为，相关的检测指标也得到改善，从而明显提高了患者的生活质量[15-17]。
本研究结果提示社区分层护理干预方法结合降糖药物治疗老年人2型糖尿病的效果满意，值得在社区糖尿病管理中推广。
