公立医院财务管理的常态问题与解决方案
“看病难、看病贵”是我国面临的普遍难题，医患冲突愈演愈烈，伤医、杀医事件频发，拷问着我国医疗体制。新医改政策的内容涉及公立医院经营和管理的多个方面，对公立医院财务管理提出了新的挑战。在此背景下，公立医院必须积极主动地参与到医改活动中去，有效完善公立医院财务管理机制，以适应和推动新医改政策，适应现代公立医院的发展。
一、新医改视角下公立医院财务管理的常态问题
我国医疗改革的推进是一个循序渐进的过程，也是一个在曲折中不断发展的过程，当前一些深层次利益矛盾凸显，特别是公立医院改革相对滞后，“看病难、看病贵”问题尚未明显缓解。受到环境、政策、管理、各方协调等因素的影响，我国公立医院缺乏现代财务管理意识，在预算管理、成本核算、资产管理、绩效管理等方面还存在一定的问题，一些财务人员重会计核算，轻财务管理，缺乏财务风险管理和内部控制意识，已经不适应新医改政策和现代社会的发展。目前，我国大部分公立医院建立了相关的财务管理制度，但很多制度还流于形式，没有科学的财务管理目标，财务管理缺乏系统性，财务人才梯队建设相对薄弱，整体素质有待提升。同时，公立医院财务管理的精细化程度不高，对于财务预算重视不够，成本控制缺乏有效手段，还不同程度存在成本预算和核算体系不健全、财务管理人员的素质相对偏低、资产管理不严格、国有资产流失等现象。
二、新医改政策对公立医院财务管理的具体影响
我国从2009年开始实施新医改政策，致力于建立和健全覆盖国内城乡居民的基本医疗卫生制度，围绕医药卫生四大体系，集中于医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生制度、公共卫生服务均等化、公立医院改革试点这五项重点改革。新医改政策要求破除公立医院的逐利机制，改变20世纪50年代以来一直实行的 “以药养医”不正常现象，对医药结构调整、财务成本管理提出了挑战；如何约束医生开大处方、多开药、开贵药，合理引导医生的医疗服务行为，这需要合理制定绩效工资考核方案。所有收支全部纳入预算管理后，需要执行全面预算管理，抓住整个预算管理过程中的关键点，这是对财务人员专业水平的考验。实行新医改政策之后，公立医院资金来源结构发生了改变，药品加价15%不再是公立医院的主要收入，医院可能陷入资金不足的境地，因此必须拓展融资筹资渠道，合理解决资金短缺现象。新医疗改革政策在补偿机制、内部激励机制、考核和监管机制、成本核算和资产管理等方面对公立医院财务管理产生了巨大的影响，改革的推进必然触及传统的“大锅饭”思想和落后思维，公立医院财务管理的改革势在必行。
三、新医改政策视角下公立医院财务管理的解决方案
（一）加强财务制度建设
从2007年到2013年，全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元，六年间翻了三倍，我国公立医院迎来高速扩张时代。新医改政策背景下，医疗服务行业的竞争日益激烈，公立医院运营风险及财务风险随之增大，医院应正确处理自身经营和公益性两者的关系，充分认识到破除逐利机制的过程本身是对传统运营方式的重大变革，是“自己革自己的命”。因此，把破除逐利机制融入整个医改的时代大幕，着重解决“看病难，看病贵”的问题，方能彰显其完整的价值意涵。对此应科学制定经营目标、盈利目标、财务管理目标，对“收入―支出―分配”结构进行深入调整，加强财务制度建设，对财务管理流程进行优化，建立科学的财务管理系统，合理设置各科室的财务管理机制，以保证公立医院经营活动的经济性和效率性，提高财务部门的工作效率。同时要完善财务内部控制制度，构建全方位的风险控制体系，不断弥补财务管理中出现的漏洞。
（二）加强人才队伍建设
人才是公立医院强化财务管理、参与市场竞争和赢得自身发展的根本。首先公立医院管理阶层要转变观念，引进专业素养高、职业操守好的财务人员，夯实人才队伍建设，形成梯队化队伍，重视信息化、复合型会计人才的培养；其次，制定完善的财务人员培训计划，定期对现有会计人员进行培训，包括专业知识培训、技术培训、道德素养的培训，使财务人员正确面对新医改带来的各种挑战，认识到自己在医院管理中的重要作用，更新会计管理模式和理念，恪守职业操守，增强风险防范意识。破除公立医院逐利机制的关键是要改革分配制度，防范财务风险的关键是财务人员把工作落实到位，因此，公立医院在绩效考核中要加强岗位分析评价，构建相应的岗位评估体系，通过计算指标的权重，明确评估指标的方式，对岗位进行全方位的评估，然后根据评估结果设置相应的薪酬激励和惩戒措施，在物质和精神上给予相应鼓励。
（三）完善全面预算管理
预算是公立医院编制的资金管理计划，医院的全面预算应包括收支预算、工程预算、专项经费预算以及药品、物资、器械的采购预算。全面预算管理有利于公立医院对经营资金实施科学化管理，提升资金的合理化利用水平，并在财务活动实施过程中进行约束，对资金进行统筹安排。在新医改环境下，公立医院应改变传统的预算管理方法，充分发挥预算编制的作用，创新采用全面预算管理模式，逐步完善预算管理，从管理层到执行层推动观念的转变，并运用现代统计学和概率学算法，设立科学合理的预算指标，结合公立医院的发展目标、发展任务、经营计划，对公立医院财务收支进行整体的统筹和管理。同时加强绩效考核管理，定期检查预算的执行情况，对于相关人员实施激励和惩罚措施，提高医院资金利用效率，确保证预算目标的全面落实。 （四）健全成本核算体系
医疗成本费用的管理与核算是公立医院财务管理的核心内容，对控制“跑、冒、滴、漏”等不良现象至关重要。新医改环境下，要提升公立医院资金的集约化水平，必须健全成本核算体系，以当前的财务报表为基础，新增现金流量表，从以往强调“收益”的财务分析模式向强调“现金流量”的分析模式转变，以更加科学、系统地体现公立医院在某段时期内的现金流情况，方便财务报表使用人员更好地了解公立医院支付能力、资金运作效率等方面的情况。还应重视成本的耗费和核算程序，提升公立医院成本管理信息的准确性，加强对成本信息的精细化管理，做好基础数据统计和分类，更好地服务于医疗服务价格政策和各病种付费制度，为公立医院成本集约化管理打好基础。针对公用部分分摊、管理成本分摊等医院财务成本核算管理的难点问题，应开展专项研究，对放射科、检验科、手术室、血液透析中心等科室的卫生材料消耗加强核算，建立全院职工互相配合的成本核算系统。
（五）提高资产管理水平
在新医改的发展背景下，公立医院要实现经济效益与社会效益的最大化，做好医院资产管理至关重要。公立医院应当积极转变资产管理的观念，建立系统的资产管理系统，设置专门的资产管理机构，并由专人对固定资产进行管理。实际工作中，财务部门要做好资产核算、采购、保管、维修、转让、报废、更新等的账目录入，规范公立医院资产管理制度，确保各环节有据可依。应建立并健全“三账一卡”制度，做到账账、账卡、账实相符，对一些重大研究项目和设备引进，提前进行精确的可行性分析以及效益论证分析，比较引进、采购或租用等不同方式的利弊，以提升资产的使用效率，避免可能出现的资源浪费。同时增强风险防范意识，加强财务审计监督，提升会计信息的透明度，坚决杜绝资产的少计、漏计、错计。
（六）拓展融资筹资渠道
新的发展形势下，新医改政策规定逐步取消药品差价，实施价格透明，公立医院难以再靠药品加价赚取更多收入，而目前政府对公立医院的直接投入平均起来仍不到医院收入的10%，因此，医院发展面临资金缺口。公立医院必须走多元化融资和筹资之路，建立多元化的经营格局，拓宽医院的融资渠道，通过财政补助、内部融资、银行贷款、杠杆租赁、股权融资、发行债券、慈善捐赠等多种渠道获取融资，为公立医院的经营和发展提供足够的资金支持。例如，1986年上海市华山医院集团投资组建上海华山康健医疗公司，以评估后的净资产1.3亿元作为投资，吸纳社会民营企业2亿多元，相继成立并由公司管理了十余间子企业，公司净资产从最初实际投入的5万元发展到6600多万元，累计创利润7000余万元。目前医疗界常见的是融资租赁，实践证明，以现代租赁方式引进大型设备，不受医院自身资金实力、工程投资等因素的影响，为临床新技术的应用推广创造了巨大的经济效益和社会效益。
四、结束语
医改是社会综合改革的一部分，2009年以来，我国医改进展迅速，同时一些深层次利益矛盾逐渐凸显，医疗卫生服务竞争日趋激烈，公立医院财务管理在内容、形式、方法等方面都发生了巨大的变化。为此，各级公立医院应当积极适应发展形势，优化内部财务管理制度，以整体提升医院的财务管理水平，推动医院管理向着良性、健康、可持续方向发展。
