老年髋部骨折术后康复护理研究进展
近年来，国内外学者对老年髋部骨折的治疗越来越倾向于手术治疗，相较于保守治疗，手术治疗能够显著提高患者的生存率。同时，老年髋部骨折患者的术后康复护理也引起国内外护理界学者越来越多的关注。
1 老年髋部骨折患者术后康复的现状
调查显示，手术治疗老年髋部骨折可有效减少并发症，降低死亡率，如能顺利度过围手术期，则能早期活动，显著提高患者术后的生活质量。但25%～75%老年髋部骨折患者在术后4～12个月髋关节功能及日常活动能力不能恢复到骨折前水平[1]。有研究者[2]采用自制问卷对老年髋部骨折患者的功能锻炼现状及其影响因素进行分析，结果显示，老年髋部骨折患者对术后防脱位知识的知晓率为62%，正确掌握功能锻炼方法者仅为56%，能做到主动功能锻炼者仅为26%。因此，老年髋部骨折患者术后功能恢复不理想与术后康复锻炼效果不佳密切相关。
2 影响老年髋部骨折术后康复的因素
2.1年龄 老年人记忆力下降，领悟能力差，且文化水平较低，对疾病知识的认知能力、理解能力、接受能力均较差。加之身体系统功能退化，全身各脏器机能下降，这些均对术后康复造成影响。有研究者[3]调查了120例老年髋部骨折患者，评估患者术后3个月的手术疗效，发现年龄较轻患者的术后恢复较快。
2.2手术方式 目前临床多主张手术治疗，而近年来伴随着内固定物和置换技术的不断发展和完善，内固定术和人工髋关节置换术成为治疗老年髋部骨折的主要手术方式。
国内研究[4]发现，人工髋关节置换术在治疗老年髋部骨折上可有效缩短术后卧床时间，使患者尽早进行负重行走，且其近期疗效也明显优于内固定术，因此人工髋关节置换术可作为老年髋部骨折的首选治疗方案。目前大多数医师认为在患者条件允许的情况下，选择人工髋关节置换术，对患者的康复可起到促进作用[5]。
2.3基础疾病 有研究者[6]统计了321例60岁以上髋部骨折患者基础疾病的数量、病种和分布，分析并发症与健康状况、功能康复、生命留存的关系。结果显示，80%患者存在基础疾病，心、肺、脑、糖尿病等共计469例，发生率最高为心血管系统疾病；49例因术后并发症而无法下地，52例患者在1年内死亡，肺炎是高龄患者的首位死因。
Tarazona-Santabalbina等[7]对1363例老年髋部骨折患者进行回顾性调查提示：性别、Barthel指数、心脏衰竭及认知损害与死亡风险增加相关。功能恢复不良的相关因素为认知损害、体力状态、年龄、脑卒中、Charlson合并症指数以及在住院期间发生谵妄。
老年患者因其自身的生理特点，且术前常伴有较多的内科系统疾病，使老年髋部骨折术后并发症发生率高，影响疾病的康复。
2.4疼痛管理 髋部骨折患者在受伤至创伤愈合的整个过程中，均会伴随着不同程度的疼痛。对于行手术治疗的患者，如果术后疼痛不能有效缓解，将严重制约患者的康复锻炼、延长康复时间、增加并发症的发生率、降低患者的生活质量[8]。
有研究显示，老年髋部骨折手术患者采用多模式镇痛方法，不仅能有效地缓解术后疼痛，还可促进患者尽早下床活动，提高早期康复训练效果[9]。
2.5抑郁情绪 国外报道老年髋部骨折患者的抑郁发生率为9%～47%，平均29%[10]。研究发现，抑郁症状评分高的老年患者行走功能、生活自理和移动功能的评分较低，说明抑郁是影响老年患者康复的主要因素[11]。文献表明，存在抑郁的老年髋部骨折患者因长期卧床、缺乏功能锻炼，易导致关节僵硬、肌无力、无法行走，增加并发症的发生率[12]。
有研究者[13]通过对照研究发现，经过适当的心理疏导和健康教育后，心理抑郁程度得到缓解，可提升患者康复锻炼的依从性，帮助其更快恢复健康。
3 老年髋部骨折患者功能恢复的康复护理干预
3.1干预模式 随着现代医学的发展以及治疗理念的更新，康复干预的重点已由单一的肢体功能训练转向全面康复，强调康复的整体性、系统性和连续性。通过多学科的康复团队协作不断提高老年髋部骨折患者治疗、护理和康复的效果，降低死亡率和再住院率，恢复功能的独立性，增强日常生活活动的能力，加强社会支持，提高生活质量。
老年髋部骨折的康复干预模式有多学科协作模式、老年骨科医疗模式、综合护理模式、连续康复护理模式。连续护理是以护士为核心，使患者在住院期间至出院后得到经过精心设计的、多方团队支持的、连续性护理活动。
3.2干预内容 在常规护理的基础上，个性化的制定基础疾病护理、饮食护理、心理护理、疼痛护理、康复宣教、术后随访内容。多因素干预治疗，例如准确监测基础疾病、对症治疗、增加营养、完善术前治疗、选择正确的手术方案和时机、多模式镇痛、早期功能锻炼等。
早期康复护理对老年髋部骨折术后恢复有良好的作用，优于常规护理。康复护理贯彻整个疾病过程，包括术前、术后的功能锻炼。由于关节结构异常和疼痛，术前功能锻炼主要围绕关节周围肌来展开，包括肌力训练、关节活动锻炼。有研究者[14]对60例老年髋部手术进行个性化护理干预研究，对照组实施常规护理。结果表明，通过科学的个性化护理干预，有利于老年患者平安度过围手术期、缩短患者住院时间、减轻患者家庭经济负担，术后正确的功能康复锻炼指导，对患者生活质量的提高具有关键作用。 术后功能锻炼应遵循早期主动、因人施教、循序渐进和全面锻炼四大原则。对于髋部骨折内固定术后的患者可在术后第1 d开始鼓励患者做小腿、踝部的自主活动，锻炼股四头肌、腓肠肌等长收缩活动，遵医嘱3 d左右在床上活动（如膝关节伸屈），4～6 w后试做伸屈髋、膝关节、抬腿活动。为了防止术后过早负重导致骨断端移位，于术后至术后1个月内其主要的锻炼方式是在床上进行肌力和关节活动度训练，术后1～3个月的访视中才开始部分负重锻炼直至行走锻炼。对于髋关节置换的患者可于手术当天行踝泵运动、股四头肌肌肉舒缩运动；术后1～2 d可主动屈髋、直腿抬高、伸髋；术后3～5 d进一步主动屈髋、屈膝。遵医嘱于术后第6 d、第7 d开始站立训练，术后第7 d～第9 d开始步行训练。
有研究表明[15]，术后立即开始关节运动可使胶原纤维沿应力沉积，从而将瘢痕对关节活动的限制降到最低。规律的功能锻炼可增加患者下肢的血液循环，预防血栓的形成，保持髋部正常的肌力和关节活动度，并逐渐恢复日常活动能力，这对于老年患者的完全康复非常重要。
3.3出院后康复指导 髋部骨折术后肢体功能恢复是一个长期过程，系统的康复训练长达1年之久。在英美国家，老年髋部骨折患者出院之后，医院会为其提供服务，转向康复机构和护理院进行康复；或是联合医院、各专业人员及患者家属，共同解决持续性照顾问题。
我国康复机构的发展尚不成熟，面对减少住院时间和费用的需求大等问题，髋部骨折术后主要通过居家康复完成，家庭护理仍存在较多问题，因此对患者要加强出院健康指导如下。
3.3.1嘱患者及家属坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间和活动范围，防止关节肿胀和疼痛；术后康复应遵循个体化、渐进性、全面性三大原则，由弱至强。因患者个体差异，需根据医嘱，确定扶拐下床时间、完全负重行走时间。
3.3.2术后注意事项 ①正确使用助行器及拐杖，预防在家时意外跌倒；②避免摔倒、剧烈跳跃和急转急停；③扶单拐时需置于健侧；④避免快速行走、避免进行剧烈的竞技体育运动；⑤避免过多负重；⑥控制体重；⑦预防骨质疏松。
3.3.3术后注意预防和控制全身部位炎症的发生，防止造成人工关节感染；拔牙、发热、出血或有局部炎症时要使用抗生素；术后功能恢复期间，需要服用消炎止痛药，减少功能锻炼期间关节的肿胀疼痛。
3.3.4预防关节脱位 ①根据医嘱避免坐小板凳及蹲便；②避免跷二郎腿或两腿交叉；③不侧身弯腰或过度向前屈曲；④避免术侧髋关节内收、内旋位等不良姿势。
3.3.5上下楼梯练习 上楼时健肢在前，患肢跟上；下楼时则患肢在前，健肢跟上。
综上所述，老年髋部骨折的康复护理是一个长期的、连续性的过程，有效的康复护理，不仅能帮助恢复肢体的功能，而且可减少并发症、降低死亡率。
