1例重症肺炎伴重症哮喘小儿的护理
重症肺炎常伴有呼吸衰竭和其他系统功能障碍的表现，是诱发或加重哮喘的原因之一，重症肺炎伴严重哮喘，进展快，并发症多，病死率高。我科2015年1月19日收治1例因上呼吸道感染引起重症肺炎并发重症哮喘的小儿患者，经积极的对症、支持治疗及整体护理，患儿康复出院，现报道如下：
1临床资料
患者，女，8岁，30Kg，因咳嗽伴气喘2d于2015年01月18日入院，既往有哮喘病史，急诊胸片示：右肺炎症；肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，闻及少许哮鸣音；体温39℃；血常规：白细胞19.68×109/L，拟"肺炎"收住儿科，入院后予抗感染，雾化吸入，吸氧等对症治疗。1月19日因患儿气喘不能缓解，呼吸困难以重症肺炎、重症哮喘、呼吸衰竭转至我科进一步治疗， 转入时神智清，精神紧张，大汗，呼吸39次/min，SpO2 65%立即予气管插管呼吸机辅助通气，予充分镇静肌松，解痉平喘，控制感染，纠正酸碱失衡等治疗，1月26日好转转科。
2护理
2.1开放气道，解除气道痉挛，保证氧合
2.1.1开放气道 患儿转入时烦躁不安，呼吸费力，心率168次/min，呼吸39次/min，SpO265%，予竞安30mg静脉推注并协助医生床边经口气管插管，成功为患儿开放气道。立即清除呼吸道分泌物，呼吸机辅助通气。
2.1.2镇静肌松，改善气道痉挛 机械通气后监护仪及呼吸机频繁报警，提示患儿SpO2 90%左右，气道压为49 cmH2O，呼吸频率35次/min。为了解除气道痉挛，保证充足的氧合、防止呼吸衰竭加重，给予甲强龙40mg、维库溴铵4mg静脉推注，此时护理人员严密监测氧合、气道压力的情况，患儿低氧，呼吸窘迫症状没有改善。汇报医生后给予力月西1.5mg/h，维库溴铵2mg/h泵入对患儿进行镇静和肌松治疗，采用BIS[1，2]作为监测的客观指标，将BIS目标值定于50～60之间。此时监测患儿的BIS仍在60以上，加用复方冬眠灵合剂（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁50mg加生理盐水配成50ml）0.5ml/h，根据监测的BIS值调节力月西的剂量，经过约8 h的反复调节，最终患儿在力月西4mg/h、复方冬眠灵合剂1ml/h维持BIS在50～60之间，SpO2 95%，气道压力40 cmH2O。
2.1.3呼吸机辅助通气监测与护理 ①插管后呼吸机即提示气道压力过高，潮气量150ml左右，PaCO2 78mmHg，医生调节呼吸机为BIPAP模式，PS至33cmH2O，患儿的潮气量上升到200ml左右；在应用了药物镇静肌松后发现患儿的潮气量在170 ml左右，PaCO2 105 mmHg，通过改变体位，叩背等操作，患儿的潮气量又升到250ml左右，4 h后患儿的PaCO2 52mmHg。护理人员将潮气量观测重点交班，要求潮气量在200ml以上。②血气监测。该患儿入ICU时血气分析中PH 7.20，PCO2 78mmHg，PO2 45 mmHg，血气结果直接反映机体内环境及机械通气的治疗效果。该患儿给予的呼吸支持条件高，应动态监测血气分析，根据血气结果及时调整呼吸机参数，以达到最佳的治疗效果。③并发症的预防。当医生呼吸机参数设置在高水平时，且转入时已存在少量气胸，护理人员就开始关注气压伤的可能，在应用呼吸机第4d时患儿出现了前胸、颈部皮下气肿。护理人员在患儿身上做下标记，动态观察皮下气肿的范围，班班交接，关注胸片结果，第八日患儿皮下气肿逐渐吸收。④一般监测。在应用呼吸机辅助通气全过程中加强对患儿的生命体征的监测，动态观察，体温、心率、呼吸、血压、氧饱和度的变化。根据监测的结果及时调整呼吸机的参数，以便及早撤机。
2.2侧俯卧位护理 患儿转入时氧合指数为100，且本身存在肺部感染，第2d气道压力降至35～40 cmH2O，即对患儿进行了侧俯卧位通气。陈秀清[3]等研究发现侧俯卧位能够改善机械通气患儿血氧饱和度，降低VAP发生率和死亡风险，进而减少机械通气时间和住院时间。侧俯卧位实施方法为：2～3人参与，一人保护气管插管和呼吸机管路，一人将患儿移至床旁一侧，先向对侧翻转侧卧，再将臀部后移，使上方的下肢弯曲，下方的下肢伸直，上方的手臂抱软枕放于对侧，令一手臂和肩部向外挪出与身体平行避免受压。侧俯卧位实施重点为：首先对易受压的部位如肩部、髋部、面部进行保护；其次由一人护士固定头部，保护气管插管及呼吸机管道，并作为指挥者保证翻身协调，关注实施侧俯卧位期间注意体位改变过程对呼吸、呼吸机参数的影响；最后检查口插管固定、面部受压、胸廓活动度是否受影响。每小时对受压部位进行减压，2～3h更换侧俯卧位方向。在侧俯卧位通气进行了42h后患儿的SpO2上升至96%～98%，氧合指数250mmHg，并持续上升，侧俯卧位期间皮肤完好未发生压疮。
2.3气道管理，减少刺激 ①有效固定，保证插管在位，避免气管插管移位。侧俯卧位期间每次吸痰后需检查口插管的位置，避免因体位或吸痰导致插管的移位，固定方法采用胶布加绳带双固定法。②吸痰的深度。采用浅部吸痰法[4]，测量吸痰管需插入的深度，对吸痰管插入深度进行交接，达到所需深度后边吸引边转动回撤。③按需吸痰。患儿本身气道高反应性，吸痰作为刺激源可能诱发气道痉挛、心率增快等不良反应。护理人员以患儿呛咳及听诊痰鸣音作为吸痰指针，减少不必要的刺激同时避免导管堵塞。通过较为彻底的体位护理，细致的气道管理，患儿的肺部感染控制效果满意。
2.4合理用药，控制感染 规范哮喘患儿激素的使用，患儿哮喘发作，呈急性状态，早期短程甲强龙80mgq8h进行激素冲击治疗，布地奈德1mg联合沐铭15mg爱全乐500ugq6h雾化吸入；氨茶碱20mg/h泵入。针对培养结果（支原体抗体IgM阳性）选择红霉素和阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，严格遵医嘱按时用药，确保药物疗效，关注患儿用药后反应。该患儿本身存在肺部感染且小儿机体抵抗力差，加上全身管道多，大量激素的应用，需严格执行各项无菌操作及手卫生；做好感染的预防，严格手卫生；监测体温Q4H，动态了解WBC、PCT等变化。 2.5预防拔管后喉头水肿 治疗5d时，患儿气道痉挛解除，肺部感染得到控制后，进行SBT试验，顺利拔除气管插管。患儿本身存在哮喘，气道高反应性，使用布地奈德、沐铭及爱全乐雾化吸入[5，6]预防拔除口插管后发生喉头水肿。为保证患儿安全将与患儿配套的口插管、简易呼吸器，气管插管盘备在床边，观察患儿意识、呼吸情况，注意胸廓起伏，口唇颜色和SpO2变化。通过与患儿沟通了解其有无声音嘶哑，重视其主诉，观察饮水有无呛咳。患儿成功拔管，未发生不良反应。
2.6心理护理 该患者为儿童，发病急，入科紧急插管未来得及与其沟通，症状控制后给予了浅镇静。当患儿清醒后一方面面对ICU封闭的环境及床边摆满的各种仪器，没有家人的陪伴，另一方面由于气管插管等不适使患儿充满恐惧感。浅镇静带管期间，使用自制沟通图板进行非语言沟通，了解患者需求并及时满足，增强患儿的安全感与信任感，拔管后加强语言沟通，鼓励患儿是最勇敢最坚强的小朋友，很快就能拔除气管插管并能转回儿科由家人陪同。促进患儿康复。主动关心患儿，根据患儿喜欢阅读的习惯，让家长选择患儿喜爱的书籍送入，护理人员在患儿身边倾听故事同时与患儿对书籍内容进行互动，增加患儿的信任及安全感。
3结论
小儿重症肺炎伴重症哮喘，容易出现急性气道痉挛、呼吸衰竭，危及生命。急救时配合医生迅速开放气道，解除气道痉挛，避免任何加重气道痉挛的因素，合理应用药物，将药物副作用减至最低，在使用大剂量激素冲击及肌松药物，护理过程中严格执行无菌操作，避免加重肺部感染，提高救治成功率。
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