临床护理及心理干预在关节镜下腓骨长肌腱重建前交叉韧带围术期中的应用
[摘要] 目的 探讨关节镜下腓骨长肌腱重建前交叉韧带围术期临床护理及心理干预的临床效果。 方法 选择2014年5月～2015年8月在华北理工大学附属唐山市人民医院行关节镜下腓骨长肌腱重建前交叉韧带术的患者83例，采用随机数字表法将患者分为两组，分别采取围术期临床护理及心理干预（干预组，n=41）和常规护理干预（对照组，n=42），评估两组患者术后的焦虑和抑郁心理状况及膝关节恢复情况。 结果 治疗后干预组焦虑、认识障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感、HAMD总分均明显低于对照组（P < 0.05）；干预组躯体性焦虑、精神性焦虑、HAMA总分均明显低于对照组（P < 0.05）；干预组膝关节恢复等级明显优于对照组（P < 0.05），膝关节功能恢复优良率（92.68%）明显高于对照组（71.43%）（P < 0.05）。 结论 关节镜下腓骨长肌腱重建前交叉韧带围术期临床护理及心理干预对患者的恢复有积极作用。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0174-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of perioperative clinical care and psychological intervention in anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic. Methods 83 cases of patients underwent anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic in Tangshan People's Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology from May 2014 to August 2015 were selected， and divided into two groups according to random number table method. Patients in the intervention group （n=41） were given perioperative clinical care and psychological intervention， and patients in the control group （n=42） were given routine nursing intervention. The anxiety and depression status and knee recovery of the two groups were evaluated. Results After treatment， the scores of anxiety， cognitive disturbance， diurnal variation， slow， sleep disorders， hopelessness and HAMD total score in the intervention group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The scores of somatic anxiety， psychic anxiety and HAMA total score in the intervention group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The knee recovery grade of the intervention group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）， and the excellent rate of knee function recovery （92.68%） in the intervention group was significantly higher than that in the control group （71.43%） （P < 0.05）. Conclusion The perioperative clinical nursing and psychological intervention play a positive role for recovery of patients underwent anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic.
[Key words] Arthroscopy； Anterior cruciate ligament injury； Clinical care； Psychological intervention
近年来，由车祸、运动等引起的膝关节损伤患者的数量明显升高，其中前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是膝关节损伤中的重要类型。随着医疗技术的进步，临床上治疗ACL损伤的手术方案也越来越成熟[1]。临床上治疗ACL损伤的主要目标是提高重建韧带的稳定性，并促进移植物的血管化[2-3]。关节镜下ACL损伤修复术具有损伤小、并发症率低、恢复快等优势，成为临床上治疗ACL损伤的推荐性治疗方案[4-5]。但值得注意的是，ACL重建术后仍存在发生关节粘连、积血、关节活动受限的危险。因此，在ACL围术期进行科学、合理、细致的临床护理及心理干预是完善治疗效果、降低并发症、促进恢复的必要措施[6]。近年来，华北理工大学附属唐山市人民医院（以下简称“我院”）在临床实践中注重围术期临床护理及心理干预的临床效果较为理想，现总结报道如下： 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年5月～2015年8月在我院行关节镜下腓骨长肌腱重建前交叉韧带术的患者83例，其中，女27例，男56例；年龄19～56岁，平均（45.12±16.25）岁；急性创伤63例（75.90%），陈旧损伤20例（24.10%）。采用随机数字表法将患者分为对照组（42例）和干预组（41例），两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用常规护理措施，包括：①做好各种术前检查；②术前1 d备皮，消毒手术区皮肤，术前12 h禁食，6 h禁饮；③按医嘱准时给予术前药物；④术后保护好患者的体位及各种引流管，并妥善固定引流管，观察引流液的量、颜色等，若有异常及时通知医生；⑤根据患者伤情、部位、性质、手术方法等适当尽早进行康复锻炼。
1.2.2 干预组
1.2.2.1 术前护理
1.2.2.1.1 心理护理 手术患者在得知具体手术日期后，大多会出现心理紧张。关节镜ACL手术患者一般为择期手术，为了降低和缓解患者的心理紧张情绪，护士对患者进行心理护理，向患者讲解手术的治疗效果、注意事项、手术方案等。并向患者及家属讲解其他手术成功案例，在最大限度上消除患者思想顾虑，鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动患者积极性，使其主动参与治疗[7-9]。
1.2.2.1.2术前训练 术后患者大小便需在床上进行，且患肢制动；患者改变体位会引起机体的不舒适，为预防便秘、尿潴留，应由专门护士对患者进行床上大小便的指导和练习。
1.2.2.1.3 股四头肌锻炼 术前由医务人员专业指导患者进行直腿抬高、股四头肌训练，尽量伸膝，在训练过程中勿动关节，股四头肌收缩呈绷紧状态，背伸踝关节，每次持续时间为5 s；完毕之后放松四头肌，如此反复进行，4～5 次/d，每次股四头肌锻炼的总时间为4～5 min[10-13]。
1.2.2.1.4 术前准备 备皮，术前1 d晚上，嘱患者洗澡、洗头、剪指甲、剃胡须等，最大限度预防术后感染。仔细检查患者的身体表面有无皮肤破损，有无出血点等情况。术前12 h禁食、6 h禁水、术晨排空大小便，更换患服[14]。
1.2.2.2 术后护理
1.2.2.2.1 一般护理 患者术后需卧床6 h，膝关节伸直并抬高30°，缓解患肢肿胀。护理人员严密观察并详细记录患者的生命体征，特别是在术后1周内，患者若有体温升高，及时处理，以预防术后感染。护理人员定时判断引流管是否正常，术后2 d引流量不足50 mL可拔除引流管。引流管拔出后，及时处理积血情况[15-17]。
1.2.2.2.2 合理处理疼痛 术后的疼痛不仅会影响患者的生活质量，还影响患者的睡眠等，不利于伤口的愈合。因此，术后及时合理地处理疼痛是护理的重要内容。膝关节是术后最容易发生胀痛的部位，护理人员应严密观察患者的疼痛程度，视情况及时报告医生处理[18]。
1.2.2.2.3 康复锻炼 ACL重建术后，进行功能锻炼是必要的，应及早制订患者术后康复锻炼方案。为预防肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等并发症，患者术后6 h可尝试进行股四头肌收缩训练；术后24 h，可适当进行股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习，且强度不宜过大；术后48 h开始，嘱患者进行膝关节屈伸练习，并配合CPM机进行关节被动活动；术后第2周，在医务人员指导下继续锻炼股四头肌收缩及直腿抬高动作；术后3周～1个月，患者开始下床运动，一开始可借助步行器，将身体重心逐渐由健侧下肢过渡至患侧下肢；术后1～2个月弃拐步行；2个月后，逐步由不负重过渡到负重（切记术后3周内禁止踝外翻）[18-22]。
1.2.2.2.4 饮食指导 为了促进患者的恢复，患者术后应选择高蛋白、高营养、高维生素、高钙类饮食，如肉类、蛋类、鸡汤、蔬菜水果、排骨汤等。患者要坚持少食多餐的原则，注意规律排便，保持消化道通畅，以改善身体状况，促进身体恢复。
1.3 观察指标
1.3.1 抑郁情况评价
本研究采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）[23-24]评估患者治疗后的心理抑郁状况，其中，总分>35分为重度抑郁，>20～35分为中度抑郁，>8～20分为轻度抑郁，≤8分为无抑郁。
1.3.2 焦虑情况评价
本研究采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale， HAMA）[23-24]评估患者治疗后的心理焦虑状况，其中，总分>29分为重度焦虑，>21～29分为中度焦虑，>7～21分为轻度焦虑，≤7分为无焦虑。
1.3.3 膝关节功能评价
根据Lysholm评分[25]对膝关节功能进行评价，优：95～100分；良：80～<95分；可：60～<80分；差：<60分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后HAMD评分及等级比较
除体重评分外，干预组焦虑、认识障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感评分，及HAMD总分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；HAMD评分等级分布在两组患者间差异有统计学意义（Z=1.973，P=0.048），干预组优于对照组。见表2～3。
2.2 两组患者治疗后HAMA评分及等级比较 干预组躯体性焦虑、精神性焦虑评分及HAMA总分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；HAMA评分等级分布在两组间差异无统计学意义（Z=1.647，P=0.100）。见表4、5。
2.3 两组患者膝关节功能恢复情况级比较
干预组膝关节恢复情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；干预组患者的膝关节功能恢复优良率明显高于对照组（P < 0.05）。见表6。
3 讨论
目前阶段，临床上治疗ACL损伤通常采用关节镜下ACL损伤修复术。以往临床实践表明，精湛、完美的手术治疗方案只有配合及时、完善、科学的术前、术后护理方案才能达到最满意的临床效果[5-9]。同时，为了降低ACL修复术的并发症，围术期安全有效的临床护理及良好的心理干预也显得极其重要。
从护理学角度讲，即将接受手术治疗的患者内心都会产生不同程度的紧张、焦虑和抑郁，这些负面心理状态对患者的手术过程和术后功能恢复等都是不利的[11-13]。应通过个性化评估每例患者的性格特点、主诉及疼痛程度，制订个性化的护理方案，包括临床护理、心理护理及功能性锻炼等。在实施个性化综合护理方案的同时，向患者强调功能锻炼的重要性，告知患者要应采取何种正确的功能锻炼方法，需要注意什么；引导患者消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心；告知患者，在ACL术后，采取主动规律的训练，并坚持不懈地进行科学的功能锻炼，是确保关节功能全面恢复的关键[14， 26-28]。
本研究将上述围术期综合临床护理联合心理干预和传统的骨科手术护理措施效果进行了对比分析。结果显示：围术期综合临床护理联合心理干预可以有效降低患者的抑郁和焦虑心理，与对照组相比，HAMD和HAMA评分明显下降。本研究在评估患者的心理状况的同时，也评估了患者的膝关节功能恢复状况，结果显示：干预组患者的膝关节功能恢复情况明显优于对照组，同时，干预组患者的膝关节功能恢复优良率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。上述结果综合提示：在ACL围术期进行科学、合理、细致的临床护理及心理干预，是完善治疗效果、降低并发症、促进恢复的必要措施。
随着当代医学模式的转变，医务工作者及普通大众越来越重视个体的心理健康。因此，临床一线医生应充分关注患者的心理情况，促进其康复并防治疾病[28]。本研究认为，对于接受ACL重建术的患者而言，只要患者自身条件适合，首先应该予以术前心理干预，并进行综合的骨科手术相关临床护理方案，以争取在最大的程度上改善治疗效果。
