咪达唑仑与丙泊酚在急诊危重症机械通气患者中的应用效果分析
[摘要] 目的 探讨咪达唑仑与丙泊酚在急诊危重症机械通气患者中的应用效果。 方法 选取2014年5月～2015年5月我院急诊收治的危重症机械通气患者共79例，按照入院时间顺序分为对照组（n=39）与观察组（n=40），对照组使用咪达唑仑镇静，观察组使用丙泊酚镇静，比较两组患者一般生命体征变化、药物作用时间及不良反应。 结果 观察组停药30 min后HR、BP、PaCO2低于对照组，PaO2高于对照组（P<0.05）。观察组镇静效果最佳时间、药物起效时间、用药后苏醒时间明显短于对照组（P<0.05）。观察组不良反应发生率为2.5%，明显低于对照组的15.4%（P<0.05）。 结论 丙泊酚对急诊危重症机械通气患者镇静作用较好，具有起效快、停药后苏醒时间短等特点，但对呼吸及血液循环抑制作用较大，安全性高，临床应结合患者具体情况选择镇静药物。
[中图分类号] R971.+3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（a）-0147-03
急诊收治的危重症患者多处于急性重度应激状态，患者除受自身严重创伤、疾病的影响外，还受各种诊治包括气管插管、机械通气等带来的影响，患者多表现为烦躁、焦虑、恐惧、失眠等反应，影响后续治疗[1-2]。急诊ICU收治的患者大部分需要行机械通气，但患者多由于呼吸机呼吸参数与自身呼吸节奏不同而感到烦躁、焦虑，生理上加重患者的疼痛感受，故机械通气时及时有效地镇静、抗焦虑及促顺行性遗忘就显得尤为必要[3-4]。咪达唑仑与丙泊酚都为临床上机械通气镇静常用的药物，本研究对比观察两种药物在急诊危重症机械通气患者中的应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月～2015年5月我院急诊收治的危重症机械通气患者共79例，将所有患者按照入院时间顺序，利用随机数字表法分为对照组与观察组，对照组39例，男21例，女18例，平均年龄（42.79±12.34）岁，颅脑损伤12例，急性脑血管意外16例，胸部损伤6例，多发伤4例，其他1例；观察组40例，男23例，女17例，平均年龄（43.15±13.01）岁，颅脑损伤11例，急性脑血管意外14例，胸部损伤8例，多发伤4例，其他3例。纳入与排除标准：①患者符合机械通气指征[5]，且机械通气时间不少于12 h。②排除对阿片类物质、乙醇依赖者。③排除机械通气前使用镇静药物者。④排除合并严重肝、肾功能不全患者。⑤排除不能耐受咪达唑仑与丙泊酚者。⑥排除不愿签署研究知情同意书者。研究内容获得医院伦理委员会批准。两组患者性别比、年龄及基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对两组患者进行心电监护，机械通气前均行深静脉穿刺，对照组接受咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H19990027）镇静，具体方法：咪达唑仑静脉注射0.06 mg/kg行镇静诱导，随后使用微量注射泵0.05～0.2 mg/kg静脉注射。观察组接受丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H19990282）镇静，具体方法：丙泊酚静脉注射1 mg/kg行镇静诱导，注射药物时间应在30～60 s范围内，随后改用微量注射泵1～5 mg/kg持续静脉注射。
1.3观察指标
两组患者于药物注射前30 min、停药后30 min使用多功能心电监护仪监测心率（HR）、血压（BP）及呼吸频率（RR）变化，同时分析患者注射前30 min、停药后30 min血气指标如氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）变化。比较两组患者达到镇静效果最佳时间、药物起效时间、用药后苏醒时间，镇静效果采用Ramsay分级评估标准[6]，Ramsay分六级，具体如下。①1分：患者焦虑、烦躁不安，不能配合操作；②2分：患者配合操作，有定向力且保持安静；③3分：患者操作过程中对医务人员指示有反应；④4分：患者表现轻度嗜睡，对高分贝声音刺激及叩指有反应；⑤5分：患者中度嗜睡，对声音、叩指等反应表现迟钝。⑥6分：患者表现重度嗜睡，对刺激无任何反应。Ramsay3～4分为镇静最佳效果。比较两组患者诱导期间不良反应发生率，不良反应包括低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、停药后嗜睡等。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般生命指标及血气变化的比较
两组患者停药后30 min与注射前30 min相比，HR、BP、RR、PaCO2均下降，PaO2升高，差异有统计学意义（P<0.05）；停药后30min，观察组HR、BP、PaCO2低于对照组，PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者药效时间的比较
观察组镇静效果最佳时间、药物起效时间、用药后苏醒时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组患者不良反应的比较
观察组出现低血压1例，不良反应发生率为2.5%。对照组恶心呕吐1例，停药后嗜睡5例，不良反应发生率为15.4%，观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.0594，P<0.05）。
3 讨论
急诊危重症患者由于颅脑损伤、胸部损伤、多发伤等原因需要机械通气以维持呼吸，危重症患者尤其是胸部损伤如连枷胸、气胸患者为避免疼痛而表现为呼吸浅快，易导致过度通气，造成低氧血症、低二氧化碳血症[7-8]，同时患者易受病房环境嘈杂、诊治过程复杂等影响而表现为烦躁、焦虑、恐惧，影响机械通气操作及进一步诊治，研究表明，有70%以上的危重症患者存在不同程度的焦虑、烦躁、不安等症状，故对急诊危重症机械通气患者实施镇静、抗焦虑非常必要[9-10]，有效快速地镇静可降低危重症患者氧耗及代谢，有助于减轻应激损伤及病情恢复。 危重症机械通气患者使用的镇静药物应该具备药效起效快、半衰期短、呼吸循环抑制作用小及对肝肾功能损伤小等特点[11]。以往临床上对危重症机械通气患者镇静多采用冬眠合剂，但冬眠合剂具有蓄积性强、起效慢等不足[12]。本研究对比研究临床上常用的咪达唑仑与丙泊酚在急诊危重症机械通气中的应用，结果发现，观察组使用丙泊酚镇静30 min后，HR、BP、PaCO2低于对照组，PaO2高于对照组，说明丙泊酚对呼吸、血流动力学的抑制作用强于咪达唑仑，并且丙泊酚达到镇静最佳效果时间、药物起效时间及停药后苏醒时间均明显短于咪达唑仑，这是由于丙泊酚通过激活GABA受体，抑制中枢神经系统，产生镇静、抗焦虑的作用，并且麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍。丙泊酚具有起效快、作用时间短等优势，药物起效时间为30～60 s，并且停药后苏醒时间短，且具有抑制咽喉反射的作用，有利于气管插管操作，避免发生喉痉挛[13-14]。丙泊酚还表现为循环抑制作用，具体表现为抑制心室乳头肌，降低左室舒张末压与充盈压，能引起血压下降，降低外周血管阻力，同时抑制二氧化碳通气反应，可以增加潮气量，改善患者氧分压及二氧化碳分压，但由于机械通气使用丙泊酚剂量较小，在常规范围内对患者的影响较小，只有当大剂量或反复用药时才可导致相关不良反应。研究表明，丙泊酚可有效地扩张外周血管，危重症机械通气患者由于创伤、基础疾病等应激，血压多处于较高水平，故丙泊酚能有效地降低血压，且由于其主要作用于小血管，降低血压同时还可改善危重症患者脏器、组织循环，有助于维持酸碱平衡，本研究观察组患者注射药物30 min后BP明显低于对照组，但处于正常水平。咪达唑仑药物起效时间、半衰期长于丙泊酚，体内分布半衰期约为30 min，起效时间较快，为2～2.5 min，因此可用于麻醉诱导，但咪达唑仑药物清除半衰期较长，为90～180 min，且具有较高的血浆蛋白率，故停药后药物易蓄积，造成相关不良反应包括停药后再睡、呼吸抑制等[15-16]，故本研究对照组不良反应发生率明显高于观察组，部分患者注射咪达唑仑后表现为觉醒后再度入睡，且程度较深，不易唤醒，不利于观察病情，但咪达唑仑价格较丙泊酚低，临床应结合患者实际情况选择麻醉镇静药物。
综上所述，丙泊酚对急诊危重症机械通气患者具有较好的镇静效果，对呼吸及循环有一定的抑制作用，但起效快、停药后苏醒快，同时安全性高，临床应结合患者具体情况选择镇静药物。
