现代纾缓护理对提高晚期癌症患者生活质量和降低自杀风险的应用效果
【摘要】 目的：研究纾缓护理对提高晚期癌症患者生活质量和降低自杀风险的作用。方法：选取2014年1月-2016年1月本院肿瘤科收治的64例癌症晚期患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为对照组和干预组，每组32例。对照组给予肿瘤科常规护理，干预组给予纾缓护理。两周后比较两组患者的生活质量和自杀风险情况。结果：护理干预后，干预组患者的生存质量各项评分均高于对照组，焦虑和抑郁水平、自杀风险均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：纾缓护理可以提高癌症患者的生存质量，降低其焦虑、抑郁水平及自杀风险，值得临床推广应用。
Application Effect of Modern Palliative Care on Improving Quality of Life and Reducing Suicide Risk in Advanced Cancer Patients/DENG Li-nong，CHEN Yu-zhen，CHEN Jia-rong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：086-089
【Abstract】 Objective：To explore the effect of palliative care on improving the quality of life and reducing the risk of suicide in patients with advanced cancer.Method：From January 2014 to January 2016，64 advanced cancer patients in our hospital were selected as research objects，they were divided into control group and intervention group according to the random number table method，32 cases in each group.The control group was given routine nursing，the intervention group was given palliative nursing care.After two weeks，the quality of life and suicidal risk of the two groups were compared.Result：After nursing intervention，the quality of life scores in intervention group were higher than those of the control group，the anxiety and depression levels and suicide risk of the intervention group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Palliative care can improve the life quality of the patients with advanced cancer，reduce their level of anxiety and depression and suicidal risk，which is worthy of clinical application.
【Key words】 Palliative care； Advanced cancer； Life quality； Suicidal risk
First-author’s address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.025
?P者有幸于2010年成为广东省首批赴港肿瘤专科护士，接受为期10个月的临床专科护理实践，实践地点为香港医院管理局属下的公立医院―屯门医院。该院设有独立的肿瘤专科部门，配套设施完善，分日间化疗病房、日间宁养中心、门诊部放疗中心、普通住院病房、宁养及纾缓病房，笔者感受最为深刻的是专为晚期癌症患者及其家属提供全面照顾的日间宁养中心、宁养及纾缓病房。纾缓护理过去40年在欧美各地发展迅速，香港于1982年开始推行。目前香港有12间政府公立的医疗机构开设纾缓善终的治疗护理服务，居亚洲各地纾缓服务医院数第二位[1]。纾缓护理（palliative care），台湾称为安宁疗护，中国内地称为姑息护理或临终关怀。WHO明确定义纾缓护理即对治愈性治疗无反应的晚期患者提供积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要，旨在提高和改善患者和家属生活质量的护理[2]。随着医学技术的发展，治疗手段的进步，癌症患者的预期寿命日益延长，但目前晚期癌症的治疗手段仍主要为放化疗及缓解症状的对症支持治疗[3]，这些治疗手段给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。研究表明，晚期癌症患者普遍存在的焦虑和抑郁的心理障碍严重影响患者的生存质量，更有甚者可使患者产生自杀、自伤的观念和行为[4]。传统的护理手段只着重于疾病治疗后副反应的应对及处理，忽略了对患者情绪、社交和心灵上的关注和照顾。现代纾缓护理给护士的挑战是如何避免只着重于技术上的护理，在延长患者生存期的同时，提高其最后阶段的生活质量，肯定患者生存的价值和意义，让患者即使在生命的最后一刻都是有尊严、有意义和备受关注的。本研究将纾缓护理应用于晚期癌症患者的护理中，取得了较为满意的成果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年1月在本院肿瘤科就诊的64例癌症晚期患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组32例。所有患者均经组织病理学和细胞学诊断为晚期癌症，预计生存期为3～6个月。两组患者均无认知功及精神障碍。干预组包括男17例，女15例，年龄45～72岁，平均（58.0±3.4）岁；其中肺癌10例，结肠癌7例，胃癌8例，肝癌4例，食管癌3例。对照组包括男16例，女16例，年龄48～68岁，平均（61.0±5.2）岁；其中肺癌9例，结肠癌8例，胃癌9例，肝癌4例，食管癌2例。两组患者的性别、年龄、临床症状等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 患者入院后根据分组安排病房，便于对照措施的实施。所有患者均予肿瘤科常规护理，包括（1）做好生活护理，准确测量体温、脉搏、呼吸、血压。化疗前和疗程过半时，准确测量体重，准确记录出入量，观察出入量是否平衡，及时补充液体；重视电解质水平，遵医嘱及时补充电解质等。（2）严格三查七对，遵医嘱严格用药，保证计量准确，避免药物浪费。（3）保护血管，选择较粗、直、易固定的血管给药，一旦发生渗漏，及时处理。（4）加强巡视，随时调整输液速度。注意患者主诉，观察用药后的副反应。检测血象，若出现骨髓Ⅳ度抑制，则实施保护性隔离。观察组在常规护理的基础上加入现代纾缓护理，具体方法如下：（1）心理护理和支持：调查发现，癌症患者抑郁症的发生率高达69.9%。Chambers等[5]的研究显示，心理干预是晚期癌症患者临终阶段护理中的重点，患者的焦虑和抑郁等负性情绪严重影响其生活质量，也会加重其生理症状，心理症状的改善与躯体症状的缓解同样重要。护理人员应对患者进行沟通交流，给予患者关心和帮助，用同理心去聆听患者的感受，取得患者信任后，用开放式话题，如“你在想什么？还疼吗？我有什么可以帮到你的吗？”鼓励患者说出心中的痛苦及愿望，让患者得到有效发泄，并配合家属尽量完成患者的心愿。护理人员还应向患者灌输正确的生死观念，使其正确看待疾病，直面死亡，做到内心的平和。（2）建立生命回顾手册：人生有高低起跌，每一个人都有独特的故事，他们或曾有过一些美好的时光，是他们珍惜并引以为荣的；有时却像活在幽暗的低谷，尝尽人生的苦涩与困惑，然而，每当回望艰难的日子，会悟出一些生活的智慧，并体现出他们面对逆境的能力。生命回顾手册可记录患者祖先的传承，祖父母和父母的教导，兄弟姐妹的互动交流，建立今天的自己；通过生命线记录自己的童年、志学之年、而立之年、不惑之年、知命之年、耳顺之年、古来稀之年的每段记忆；还可记录生命中的每段旅程突出独一无二的自己，让人生充满意义，从而勇敢面对逆境，让余生富有意义。（3）环境护理：良好的生活环境对患者生理和心理都有重要意义，护理人员应加强病房管理，尽量为患者创造安静舒适的生活环境。病房可在患者早、中、晚用餐时间播放舒缓优美的音乐；对病房进行装饰，可以选用鲜艳颜色的壁纸、窗帘，适量摆放绿植以增加病房生气，有利于改善患者的环境；减少病房噪音，对患者及家属进行降噪宣教，降低说话及行动音量，减少器械碰撞等，为患者创造安静的环境，使患者得到充分的休息。（4）家庭、社会的支持：家庭成员和护理人员是与患者互动最多的人，其情绪状态对患者的精神心理变化有重要的影响。而大多数的患者家属在面对患者的疾病时会产生消极低落的心情，甚至比患者本人有更多的消极情绪，这样会加重患者的精神负担和心理压力，因此对患者家属进行支持护理具有重要意义。护理人员应与患者家属多进行交流沟通，告知患者可能会出现的心理和情绪障碍及家庭成员对患者在这方面的重要影响，鼓励其采取积极乐观的态度与患者进行日常互动，给予患者更多的精神支持，让患者感到自己仍被家人尊敬和需要，增强患者的自我价值感，家庭成员的积极配合有利于患者的积极心态，提高患者生活质量。举办一些护患讲座、组织患者及家属进行一些社交消闲活动、推动社会义工团队加入爱心活动中、举办家属交流会、与患者进行生命回顾等。做到全人、全家、全程、全队贴心服务。让患者在住院期间有一种宾至如归的温馨感觉。（5）芳香及按摩疗法：沐浴可缓解患者的身体不适和精神紧张，有利于患者的休息和睡眠，减轻癌痛。护理人员定期安排患者进行睡前沐浴，在沐浴时将芳香油滴入浴盆，可起到中枢镇静作用。联合家属每天给患者给患者用热水泡脚，并在泡脚后行足底反射区按摩，每次约20 min。
1.3 评价标准 护理两周后，采用生存质量核心问卷（QLQ-C30）量表对患者生存质量进行评价，包括躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能、整体评分五项，得分越高表示生存质量越高。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对两组患者的焦虑及抑郁情况进行评分。采用自杀风险评估量表统计两组患者的自杀风险进行评估，统计自伤行为、自杀行为及产生自杀观念的例数。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预后的生存质量比较 护理干预后，干预组患者的生存质量各项评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者干预前后的焦虑、抑郁评分比较 护理干预前，两组患者的焦虑、抑郁评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理干预后，干预组患者的焦虑和抑郁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）
2.3 两组患者干预后的自杀风险比较 护理干预后，干预组患者的自伤行为、自杀行为及自杀观念的例数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
晚期阶段的癌症患者常伴有疼痛、呕吐、呼吸困难、便秘、食欲减退等症状，其承受着巨大的身?w痛苦，而目前的医疗手段仅限于止痛和对症支持处理等，无法取得满意的治疗效果[6-7]，同时由于患者对可预见生存期的疾病的绝望，对死亡的恐惧，对生命延续的渴望，再加上长期以来的身体和精神痛苦以及巨额的治疗费用，也使其承受着巨大的精神心理负担[8]。研究表明，90%以上的自杀者伴有心理及精神障碍，最常见的是抑郁障碍[9]。张桂茹等[10]的研究表明，慢性疾病如癌症是引起自杀行文的直接危险因素，癌症患者中SDS、SAS的评分越高，自杀风险越高。何莉[11]的研究发现，晚期恶性肿瘤和抑郁症是综合性医院住院患者的主要自杀原因。缺乏社会支持、癌性疼痛，经济压力是导致癌症患者自杀的三个主要因素。 纾缓护理是指以患者为中心，以症状缓解和身体照护为重点的护理手段。针对无法治愈疾病的患者的人生最后阶段，积极的疼痛控制，最大程度地缓解其身体痛苦和不适，使患者尽可能获得舒适的生活[12]。纾缓护理的原则为缓解疼痛及其他不适，提供身心的全面照护。纾缓护理的目标为尽最大可能去提高患者及其家属的生活质量[13]。目前纾缓治疗和护理已经在发达国家得到了快速发展，并规范化、制度化，形成了完善的体系[14]。我国在晚期癌症患者中实行纾缓治疗也逐渐开展，并取得了一定成绩，但纾缓护理的理念仍未得到大众认识。
本研究结果显示，干预组患者的生存质量各项评分均高于对照组，焦虑、抑郁评分及自杀风险均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与既往张立南等[15]和彭莹[16]的研究结果基本一致。
长期患病使家庭支持度降低，严重影响患者的治疗效果和康复进展。文献[17-18]报道，癌症患者的社会经济状况和康复锻炼对其生活质量有较大影响。纾缓护理作为一种新型辅助治疗模式，符合对患者心理、生理、社会功能整体护理的需求，顺应了以人为中心的护理理念。有研究还表明，纾缓护理能起到缓解癌症患者疼痛的作用，在晚期癌症患者中应用价值较高。纾缓护理可以影响患者的日常行为和睡眠，增加食欲、增强免疫力，缓解恶心呕吐等不良反应。使患者能正确认识疾病和死亡，积极配合治疗，减少自杀和自伤行为[19-20]。本研究纾缓护理采取的心理干预、家庭支持等措施，切实考虑患者和家属的精神和心理需求进行干预，降低了患者的焦虑和抑郁水平，进而减少了患者的自杀风险。环境护理和沐浴、按摩护理旨在为患者提供舒适的生活环境和充足的休息及睡眠，以此缓解癌痛。心理和生理干预护理可减少患者的痛苦，提高其生活质量，减少其自杀观念和行为的产生。本研究对所有参与研究的患者实施完整的肿瘤科常规护理，在此基础上干预组加入了以提高生活质量为目的的纾缓护理，并不违背医学伦理。
综上所述，纾缓护理可以提高癌症患者的生存质量，降低其焦虑、抑郁水平及自杀风险，值得临床推广应用。
