经外周中心静脉置管在早产儿中的应用及护理
【摘要】 目的 分析早产儿经外周中心静脉置管（PICC）的应用及采取相关护理的效果。方法 240例早产儿， 随机分为实验组与对照组， 各120例。实验组行PICC治疗， 对照组采取周围静脉留置输液治疗， 观察两组早产儿的治疗护理效果。结果 实验组穿刺静脉应用最多的为贵要静脉， 占61.67%（74/120）， 使用最少的为?N窝静脉， 占0.83%（1/120）。实验组120例早产儿均置管成功， 成功率为100.00%。实验组导管留置时间（20.25±7.86）d长于对照组（4.15±1.16）d， 穿刺次数（3.98±4.05）次少于对照组（15.25±5.86）次， 同时?C械性静脉炎、穿刺口感染及不完全堵管等并发症发生率低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗总有效率93.33%高于对照组85.83%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在早产儿治疗时通过PICC置管能够建立安全、有效的静脉通道， 确保营养、药物供给， 减少穿刺及留置并发症发生率， 值得推荐。
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.077
【Abstract】 Objective To analyze application and related nursing effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in premature infants. Methods A total of 240 premature infants were randomly divided into experimental group and control group， with 120 cases in each group. The experimental group received PICC for treatment， and the control group received peripheral intravenous retention transfusion for treatment. Treatment and nursing effects were observed in the two groups. Results Basilic vein was applied mostly for venipuncture in the experimental， accounting for 61.67% （74/120）， and popliteal space vein was applied as the least， accounting for 0.83% （1/120）. All 120 cases in the experimental group received successful intubation， with success rate as 100.00%. The experimental group had longer catheter retaining time as （20.25±7.86） d than （4.15±1.16） d in the control group， and it had less puncture times as （3.98±4.05） times than （15.25±5.86） times. The experimental group had lower incidence of mechanical phlebitis， puncturing site infection and incomplete tube plugging as complications than the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had higher total effective rate in treatment as 93.33% than 85.83% in the control group， while their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Implement of PICC in treating premature infants can provide a safe and effective venous channel to guarantee supplement of nutrition and drug， and to lower incidence of puncture and retaining complications. This method is worth recommending.
【Key words】 Peripherally inserted central catheter； Premature infants； Nursing
早产儿是指胎龄在37周岁以下的新生儿， 由于未足月其体重较轻， 生命体征较弱， 生殖、呼吸、循环、排泄和神经系统均未发育完善， 因此很容易出现并发症和死亡的情况[1]；且大部分早产儿需要静脉营养支持治疗及相应的对症治疗， 而早产儿的外周血管薄而小， 易损伤且不耐反复穿刺， 同时穿刺难度较高， 所以如何选择合适的输液途径显得尤为重要[2， 3]。经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是指经上肢的贵要静脉等重要静脉进行穿刺置管所建立的静脉通道， 其主要作用就是为患者提供必要的营养支持和药物输送。近年来， 临床上PICC的技术不断成熟、护理操作简单、不易渗透、留置时间长， 应用非常广泛[4]。现将本院近年来新生儿科早产儿护理应用PICC的效果进行回顾性分析， 报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次实验的对象是本院新生儿科自2014年1月～2016年12月间收治的早产儿共计240例， 男、女比为1.1：1， 孕周28～36周， 平均孕周（33.7±0.8）周， 体重0.7～1.8 kg，
平均体重（1.38±0.20）kg。将所有早产儿随机分为实验组与对照组， 各120例。
1. 2 方法
1. 2. 1 穿刺方法 均由经验丰富的护士进行操作。对照组采取周围静脉留置输液进行治疗， 穿刺部位一般选择四肢、头皮等浅静脉， 用3M胶布进行敷贴固定。实验组采取PICC置管进行治疗， 穿刺部位首选贵要静脉， 在穿刺前将上腔静脉与穿刺点之间的距离准确测量， 同时做好远红外辐射操作台的预热工作， 预热完成后将早产儿放置其上， 对穿刺侧肢体进行常规消毒、铺巾；护士必须遵循无菌操作的原则， 佩戴无菌手术服和手套， 穿刺的外周静脉根据患者的情况合理选择， 穿刺成功后将针芯拔出使用专用镊子将导管从管鞘中导入直至预定长度为止， 固定处理后将导入鞘退出， 穿刺位置使用无菌纱布止血操作并使用透明敷贴固定处理[5-7]。穿刺完毕后将早产儿送至X线照射诊断室对导管的位置进行确定， 导管位置正确穿刺完毕[8]。
1. 2. 2 护理方法 实验组在置管操作时必须严格做好皮肤的消毒和清洁工作， 以防残留的细菌会经导管进入体内引起感染；两组早产儿敷贴时均选择透气性良好、牢固性好、无胶残留的种类， 本次实验中所使用的敷贴均是由美国明尼苏达制造业公司生产的型号为9534HP的敷料；敷料的更换频率最好为1次/d， 更换1～2次后， 其频率改为1次/周， 护理人员严密监视穿刺口是否有异常， 若出现渗液、渗血等情况必须立即更换敷料， 检查导管固定是否良好以免出现滑脱情况。每天于置管上方皮肤涂抹喜疗妥软膏2次/d， 预防静脉炎发生。严密监视早产儿生命体征表现， 定期对其双侧的臂围进行测量， 若两侧的测量结果差异较大， 比如穿刺侧皮肤由条状红线或者皮肤肿胀情况， 需要立即使用浓度为50%的硫酸镁进行湿敷处理， 直至症状完全消失；若患者伴有高热、皮肤花纹、面色异常等症状， 需要立即行血液培养检查判定是否出现导管感染等[9， 10]。
1. 3 观察指标及评价标准 责任护士严格进行相应留置针操作后， 做好各项数据的统计， 严密观察， 记录实验组穿刺静脉的选择情况以及患儿预后情况等；对两组早产儿的机械性静脉炎、穿刺口感染、不完全堵管等并发症发生情况以及导管留置时间和穿刺次数进行仔细观察， 处理并比较。患儿预后情况根据自制调查表评价， 分为痊愈、好转、无效或转院， 总有效率=（痊愈+好转）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 实验组穿刺静脉的选择及置管情况 实验组穿刺静脉应用最多的为贵要静脉， 占61.67%（74/120）， 使用最少的为?N窝静脉， 占0.83%（1/120）。见表1。实验组120例早产儿均置管成功， 成功率为100.00%。
2. 2 两组治疗效果、导管留置时间、穿刺次数及并发症发生情况比较 实验组导管留置时间（20.25±7.86）d长于对照组（4.15±1.16）d， 穿刺次数（3.98±4.05）次少于对照组（15.25±5.86）次， 同时机械性静脉炎、穿刺口感染及不完全堵管等并发症发生率低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。经给药和营养支持治疗后， 实验组治愈87例、好转25例、转院8例， 治疗总有效率为93.33%；对照组治愈75例、好转28例、转院17例， 治疗总有效率为85.83%；实验组治疗总有效率高于对照组， 但差异无统计学意义（χ2=3.617， P>0.05）。
3 讨论
早产儿的病情变化迅速若治疗不及时， 容易诱发肺炎、脑膜炎等并发症危及生命健康[11]。对于早产儿和危重新生儿治疗时， 为了避免多次穿刺对幼儿的伤害以及药物对于血管的损害， 选取合适的静脉通道辅助治疗显得尤为重要。
目前临床上常采用二种静脉注药方法， 外周静脉穿刺留置针置管是一种传统的方法， 其操作虽然简单， 但持续输入时间较短， 穿刺的次数也多且容易破坏血管， 导致护理难度增加， 同时也干扰了营养/药物的持续供给。PICC由于其留置时间长等优点近几年来逐渐广泛应用， 但PICC治疗也有一些注意的事项， 比如穿刺静脉的选择非常关键， 相关的研究资料表明穿刺静脉合理的选择能够降低静脉炎的发生率。有文献表明贵要静脉静脉炎发病率最低， 最高的为大隐静脉[12]， 本次实验中未选用大隐静脉作为穿刺点；并以经验丰富的护士操作， 但传统盲穿仍然是具有挑?鹦裕? 有研究表明若能以超声引导下进行PICC操作， 其安全性会优于传统盲穿[13]。另外由于导管必须长时间置留在早产儿的体内很容易出现各种问题， 所以科学的PICC护理对于治疗的安全性影响重大， 除过做好各种并发症的防护外， 还需要对一些意外情况进行预防干预， 具体如下：①堵管：新生儿科内使用的PICC其管径均比较小， 若早产儿病情好转则无需连续性输液治疗、营养物质（脂肪乳剂等）输注、经PICC采集血样等容易造成管道堵塞。因此在输液完成后， 或者营养物质输送完之后需要使用充满生理盐水的注射器行脉冲式冲洗管道， 冲洗完毕后再使用1 U/ml的肝素盐水溶液进行封管处理。在治疗的过程中若无需连续性输液则应使用1 U/ml肝素生理盐水溶液定期冲管处理， 频率控制在1次/d为宜。若发生导管堵塞的情况应使用尿激酶疏通管道操作， 但若PICC相邻主动脉或大动脉血管时有栓塞， 则不可溶栓处理， 因为有大脑及肺出血风险[14]。管道疏堵时务必保持耐心、按照操作规范进行， 防止导管脱落的发生。②拔管：因为导管相关感染（Catheter-related infections， CRIS）是行PICC的并发症， 如果治疗不及时或纠正， 感染的发生率和死亡率较高[15， 16]， 所以当早产儿的病情好转无需通过PICC进行药物治疗和营养供给时， 需及时拔管处理避免机械相关性感染的发生；拔管操作时力道均匀、速率放缓， 同时记录拔管的时间和置管时间。经系统的护理干预本次实验的早产儿治疗总有效率为93.33%， 置管成功率为100.00%， 并发症发生情况和意外情况发生率均在可接受范围内。 本研究选取本院近3年间出生的早产儿240例， 将PICC的应用与外周普通静脉输液进行对照分析， 结果表明PICC能够显著降低相关并发症的发生率， 并能增加持续输入时间和降低穿刺次数， 从而减少了对早产儿的伤害并提高了护理质量， 同时也提升了临床治疗的安全性， 值得推广使用。
