成人小主动脉瓣环人工瓣膜置换术分析
作者:修宗谊，韩 露，谷天祥，谷春久，阎德民，章志伟
【摘要】 目的 总结成人主动脉瓣人工机械瓣膜置换手术的经验。方法 1996年1月～2005年1月对1９例成人小主动脉瓣环患者行人工主动脉瓣置换。其中13例行瓣膜侧倾缝合置换主动脉瓣膜；6例进行主动脉瓣瓣环加宽。结果 治愈17例(89.47%)，死亡2 例(10.53%)。结论 对主动脉瓣疾病行人工机械瓣瓣膜置换手术术前充分估计瓣环大小，术中良好的灌注、心肌保护、选择合适瓣膜和恰当手术方法，可降低死亡率。
【关键词】 主动脉瓣； 人工机械瓣； 瓣膜置换
Clinical analysis of valvular replacement in adults with stenotic aortic annulus
【Abstract】 Objective The aim of this study is to sum up the experience of artificial mechanical aortic valve replacement in adults.Methods From Jan 1996 to Jan 2005， 19 patients aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with small aortic root，13 mechanical prosthetic valves were implanted at an angle of inclination and aortic root enlargement procedures had been performed in 6 patients.Results 17 patients discharged from the hospital in good condition after operations and 2 patients died. The mortality is 10.53%.Conclusion With regard to mechanical prosthetic aortic valve replacement， evaluating the diameters of aortic annulus fully before operation， sufficient myocardial perfusion and protection during operation， and choosing appropriate type valve and operative procedure could reduce the mortality.
【Key words】 aortic valve； artificial mechanical valve； valvular replacement
提高成人主动脉瓣人工机械瓣膜置换手术的成功率，降低病死率，是心脏外科发展的必然趋势。我们对19例成人小主动脉瓣环人工瓣膜置换术进行了分析和探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1996年1月～2005年1月行主动脉瓣膜置换手术156例，其中细小主动脉瓣环（术中主动脉瓣环直径<21mm）19例，占总数12.18%，19例均为女姓；年龄45～68岁。单纯主动脉瓣病变3例，其余均为联合瓣膜病。术前有活动后心悸气短11例，晕厥或心绞痛病史1例，有左、右心功能不全者2例。主动脉瓣听诊区可闻及杂音14例。
1.2 方法 全组均行超声检查，阳性率达100%，术前疑诊主动脉瓣二叶瓣3例，左室舒张末直径37～61mm，心电图、心脏X线片检查提示左室增大10例。诊断明确后均行手术治疗，手术在复合麻醉，中度低温、中度血液稀释、体外循环心脏停跳下手术，我院使用晶体冷停跳液灌注，阻断升主动脉钳后常规先由主动脉根部顺行灌注心肌保护液，若术前诊断主动脉瓣膜关闭不全或灌注效果不佳，改为切开主动脉根部左右冠状动脉直接灌注，心肌安静，心肌局部置冰屑水。主动脉前壁切开显露主动脉瓣膜，切除主动脉瓣膜行人工机械瓣膜置换手术。其中置换双叶机械瓣11 例，单叶机械瓣8例。主动脉瓣狭窄11例，主动脉瓣关闭不全3例，主动脉瓣狭窄合并关闭不全5例。本组病例中，13例主动脉瓣环<21mm，＞19mm，行瓣膜侧倾缝合主动脉瓣膜，无冠瓣侧缝合在瓣上的主动脉壁上；6例进行瓣环加宽，术中测主动脉瓣环均<21ｍｍ，其中3例19ｍｍ测瓣器不能通过。应用Ｎｉｃｋｓ法加宽主动脉瓣环。19例病人均置换机械瓣：19～21ｍｍ Ｓｔ.Ｊｕｄｅ瓣(包括ＨＰＳｔ.Ｊｕｄｅ瓣)，21ｍｍ Ｃａｒｂｏ Ｍｅｄｉｃｓ瓣，21mm国产机械瓣膜。术中证实主动脉二叶瓣膜3例，合并手术有二尖瓣置换16例。
2 结果
本组19例，治愈17例（89.47%）。术中术后发生各种并发症4例，其中2例发生主动脉根部出血，2例发生低心排出量综合征，发生其他并发病3例。因为主动脉根部出血1例，低心排出量1例，早期死亡2例（10.53%）。
3 讨论
3.1 主动脉瓣瓣环大小的估计 本组病例中病人均行心脏超声检查，术前心脏超声检查是诊断主动脉瓣膜疾病的重要手段。尤其是判断主动脉根部宽度是手术前预测人工瓣膜大小的重要依据。但应注意：术前超声检查，若经验不足往往将扩张的主动脉窦部作为主动脉瓣环来测量，不能明确瓣环是否需要加宽，夸大了瓣环，致手术中准备不足，应以术中测量为准。6例主动脉瓣环加宽病人术前超声均提示主动脉瓣环狭窄。6例主动脉瓣环加宽均为女性，身高＞155mm，体重55kg以上，术前患者超声提示主动脉根部直径均值为20.3mm。因此，女性患者主动脉瓣膜置换，术前要有扩大瓣环的准备。
3.2 手术中放置瓣膜困难时的处理 主动脉瓣环加宽：主动脉瓣环狭小的主动脉瓣置换术，术中探查主动脉瓣环直径，不能直接缝合置换的，要加宽主动脉根部［1～3］，一般认为，术前主动脉瓣环19ｍｍ以下病人应作为瓣环扩大的适应证。若人工瓣膜过小，术后跨瓣压差过大，会导致左心室肥厚劳损，引起心律失常等，再手术率和病死率较高［1，2，4］。针对小主动脉瓣环的主动脉根部拓宽术临床常用Ｎｉｃｋｓ、Ｋｏｎ ｎｏ、Ｍａｎｏｕｇｕｉａｎ等方法。本组有6例瓣环加宽，均以Ｎｉｃｋｓ法加宽主动脉根部，在加宽主动脉瓣环中此手术方法简单、心肌阻断时间短，更有利于患者术后恢复。Ｋｏｎｎｏ法可扩大主动脉根部约2倍，但术中有可能伤及传导束，手术复杂，心肌阻断时间长，目前较少用。手术中因瓣膜加宽耗时长，手术操作增加了难度，死亡率增加［1，5］，本组瓣环加宽手术例数较少为6例，死亡1例，为主动脉根部出血死亡。
