成人小主动脉瓣环人工瓣膜置换术分析
主动脉根部拓宽后行主动脉瓣置换，手术操作复杂，心脏停跳时间长，因此必须首先排除因瓣膜组织过多阻碍落瓣等原因。切除病瓣时，担心缝合时撕脱，残留瓣膜组织过多，影响落瓣。交联有融合时，切开融合处。缝合瓣膜交联时尽量不要跨交联。若发现瓣环稍小，可由下向上缝合，将垫片放在瓣下，人工瓣膜坐在瓣环之上。也可行瓣膜侧倾缝合主动脉瓣膜，无冠瓣侧缝合在瓣上的主动脉壁上。本组13例行瓣膜侧倾缝合，术后超声测得主动脉跨瓣压差（23.7±11.2）mmHg，临床效果良好。但选择单叶机械瓣膜侧倾时注意其大开口方向，我们选择大开口向无冠窦侧有利于血流通畅。瓣下钙化严重，不能很好切除者，可考虑置换碟形瓣膜，将钙化处置于瓣膜开口背侧以不影响瓣膜开口为佳。
3.3 主动脉根部出血的处理
3.3.1 小主动脉瓣环行主动脉加宽 小主动脉瓣环行主动脉加宽时缝合不确实增加主动脉根部出血的发生率，其他致主动脉根部出血原因可为：（1）血管壁本身的原因：①主动脉瓣膜病史时间长，病变重致升主动脉扩张，壁薄的患者。②年龄大粥样硬化不宜缝合。（2）外科医生手术技术有关者常常是：①缝合时不能将主动脉壁外膜一同缝合；②选择缝针过粗；③手术时间长，反复缝合的主动脉壁。
主动脉壁出血处理不当尤其是作动脉根部出血，在心脏复跳停用体外循环机后往往难以止血甚至是致命的。本组主动脉根部出血1例，为瓣环加宽主动脉根部缝合口出血，发现出血后没有重新建立体外循环，反复缝合不能止血，血压逐渐降低，循环衰竭死亡。
3.3.2 解决的办法 （1）主动脉加宽时主动脉根部补片下部缝合一定要确实，通常加两个垫片会更安全。（2）主动脉壁缝合时必须全层，外层必须缝合，常常因为外层已撕脱，忽略外层缝合术后出血，若外层难以缝合的部位可加涤纶垫片加固。（3）我们通常采用4或5-0滑线双头小细针缝合，既往我们曾应用2-0缝针缝合主动脉切口，在主动脉壁薄的患者很容易发生出血。（4）一旦发生出血，可应用5-0滑线带小垫片或自体心包片缝合后，在开放升主动脉钳之前应用生物蛋白胶喷涂在缝合处，效果满意。
3.4 术中心肌保护对预后有很重要的影响 本组病例中另1例为手术时间长，心肌保护不佳，术后顽固低心排不能纠正死亡。术中尤其有主动脉瓣关闭不全时，灌注液只经升主动脉灌注不能保证心肌得到良好的保护，此时必须切开升主动脉行冠状动脉口直接灌注心肌保护液或经冠状静脉窦口逆行灌注心肌保护液保证灌注确实。对左室增大明显，左室壁增厚，手术时间长。术中灌注尤其重要，心肌灌注对提高手术成功率及术后避免发生室颤等并发症，顺利恢复均有重要意义。
随着心脏外科的发展，近期我院成人主动脉瓣人工机械瓣手术成功率明显提高，病死率下降，与手术经验积累以及围术期处理水平的提高有关。
【参考文献】
1 Sommers KE，David TE.Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann Thorac Surg，1997，63：1608-1612.
2 Bortolotti U，Scioti S. Enlargement of the aortic annulus with glutaraldehyde-fixed bovine pericardium during aortic valve replacement.J Heart Valve Dis，1998，7：299-304.
3 Molina JM，Sade RM，Crawford FA，et al.The risk of small St. Jude aortic prosthesis. Ann Thorac Surg，1994，57：1114-1119.
4 Hanayama N，Christakis GT，Mallidi HR.Patient prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement： valve size may be irrelevant. Ann Thorac Surg，2002，73：1822-1829.
5 Franzen SF，Huljebrant IE，Konstantinov IE，et al.Aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with small aortic boot. J Heart Valve Dis，1996，5(Suppl3)：284-288.
