普理灵疝装置无张力疝修补术临床应用分析
3 讨论
腹外疝的手术基础是基于人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识。Henri Fruchaud关于腹股沟的解剖理论，是目前疝修补手术的理论基础，其主要有:（1）腹股沟区没有横纹肌的支持;（2）腹股沟区的腹外斜肌无外科价值;（3）无横纹肌支持以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁薄弱区;（4）腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的;（5）耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力［1］。所以说，腹股沟区薄弱结构和腹横筋膜缺损被认为是疝发生的根本原因。基于腹股沟局部的解剖生理特点，腹内压升高时腹横筋膜承受压力最大，而修补装置底层片可能承受250磅/cm以上压力［4］。传统疝修补术是将不同解剖层次的组织有张力的缝合，其缺点为：（1）手术分离广泛，损伤大;（2）手术时间长;（3）术后疼痛及牵扯感明显;（4）手术至下床时间长，并发症多;（5）短期复发率高，直疝19.05%，斜疝5.46%［5］。鉴于以上原因，无张力修补术由于其手术设计相对符合人体解剖及疝的病理生理，其并发症及复发率明显优于传统疝修补术［6］，提倡无张力疝修补术的“个体化”治疗原则，这是减少术后复发的重要因素。它不仅包括对麻醉的选择、手术切口、无菌操作和缝合技术等多方面共同恪守的原则，而且重点突出了手术操作的“个体化”和材料选择的“个体化”。应根据术中疝的类型、疝环和耻骨肌孔缺损大小，周围腹横筋膜薄弱程度等具体情况，并兼顾病人个体的差异来选择合理的修补方式。对疝环缺损长径＞3cm的Ⅲ型疝，Ⅳ型以及疝环虽小但周围腹横筋膜变薄，无张力的病例，建议使用双层补片修补，加强整个耻骨肌孔的抗力［7］。单纯补片修补术复发率较高;疝环填充式修补术，术后局部常有隆起包块及异物不适感;腹腔镜疝修补术术式较繁杂，费用较高，时间长，复发率较高［8］。通过52例普理灵疝装置行无张力疝修补术，我们认为此装置是在总结各种疝修补材料优缺点的基础上开发出的新型疝修补装置，符合疝的解剖修复，可避免平片修补法需进行大量缝合固定及网塞充填法因移位和填塞网片收缩造成的疝复发。普理灵疝装置包括3个相连接的部分:（1）下层补片，用于腹膜前的修补。（2）类似网塞的连接部，用于疝环的填塞。（3）上层补片，用于修复联合腱与腹股沟韧带间的缺损。该方法只需少量缝合即可防止补片的移动，可减少因缝合造成的神经损伤。由于是与腹壁相吻合的平行结构，置入后病人不适感较轻微。其材料为大孔结构的聚丙烯网，巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管等可进入并在补片中增殖，能防止感染和增加修补处的机械稳定性，防止复发［9］，特别适用于腹壁缺损严重的老年性腹股沟疝。为使手术成功必须注意以下几个方面:（1）术中注意事项:①腹膜前间隙的分离，应距内环边1～2cm进行剥离，即“颈肩技术”。此处腹横筋膜与腹膜较容易分离。在腹膜与腹横筋膜间放入一块约10cm×10cm的干纱布，用食指向四周推压此纱布，使腹膜前间隙化，可防止损伤及减少渗血，在放入补片前将此纱布取出。②用食指将下层补片铺展开，可通过摇动连接部及可嘱病人臌腹、咳嗽等促使补片展平;放好后，上层补片的长轴应与腹股沟韧带的方向一致。③置入下层片后将内环与装置两层片之间的连接体缝合固定2～3针以防止移位及复发。④上层补片剪一精索开口，容精索通过后，在精索外侧将此开口缝合，松紧应以不压迫精索为度。过松可能造成疝复发，过紧则影响睾丸血运。（2）术后并发症的预防:人工材料无张力疝修补术的主要并发症是血肿及感染，我们体会应注意以下几方面:①手术首选局麻，能最大程度的减少神经的损伤，术中以1％利多卡因直视下阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，阻滞完全有效。术后即能下床活动，不限制饮食。患者疼痛轻，恢复快，更安全。②术中严格止血，手术当天应以沙袋压迫伤口处，防止渗血。③术中严格无菌操作，术后适量使用抗生素，预防感染。④术后当天可鼓励病人下床活动，通过52例普理灵疝装置修补术的经验，我们认为，这是一种更加符合人体解剖及疝病理生理的新型无张力疝修补术。
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