基于内容分析法对老年护理定义的基本元素解析
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）07（b）-0158-05
进入21世纪以来，我国的经济有了明显的增长，人们的生活水平也有了显著提高，国家对医疗保障系统的大规模投入，使得其越来越完善。人们的平均寿命在稳定和谐的社会环境下逐渐延长，因而人口老龄化[1]将是现代化社会发展的必然结果。然而伴随着老龄化社会的到来，老年护理服务正在面临新的挑战。
老年护理作为一门学科最早是在1900年的美国出现[2]，它是临床护理学中的一个分支，也是老年医学的一个分支，它把老年学和临床护理学的相关知识综合应用于老年人护理的专门领域，研究、诊断和处理老年人群现存的和潜在的健康问题的特殊性的学科[3]。从老年护理学诞生到现在，国内外很多学者尝试着对老年护理进行了描述，但鉴于各学者研究背景和理论水平等的差异，他们的最终对“老年护理”的定义都存在一定的偏差。内容分析法是一种对研究对象的内容进行分析，透过现象看本质的科学方法[4]。近年来，很多学科领域的学者逐渐将内容分析法应用于各研究领域，其中也包括对医学文献的分析。目的是为解决不同研究背景所造成的目标概念的差异，从而提高研究效果。本文将基于内容分析法对老年护理这一概念进行解析，明确老年护理的概念，更好地指导临床老年护理工作。
1 对象与方法
1.1 研究对象
确定老年护理的概念包括哪些基本元素，然后在科学英文索引扩展版（SCI-EXPANDED）、医学文献检索服务系统（PubMed）、中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）和中国期刊全文数据库（CJFD）进行老年护理相关文献的检索。纳入标准：具体有提到关于老年护理内容的文章，如果只是提及名称的将不被采用。
因为文章都有一定的时效性，近期研究者所引用的概念多为前人所提出来的，所以将查阅的文献时间限定为2005～2013年。检索词外文以“Aged Care”、“Care of Elderly”为主，中文以“老年护理”、“老年长期护理”为主。
1.2 研究方法
1.2.1 总体样本确立
根据研究目的，从检索到的文献全文中找出有关老年护理内容的句子作为总体样本。
1.2.2 文献分析
由其他2名研究人员（在校的护理硕士研究生，对老年护理有一定的了解，能够独立阅读英文文献）随机从总体样本中抽一定的样本，对样本中描述老年护理概念的句子进行分析。分析样本选取原则：①对老年护理的概念描述要全面准确；②被引用率要高；③概念要具有权威性，被学术界广泛认可。
1.2.2.1 建立分析类目 对要分析的内容进行更加具体的分类，把分析单元分配到以下的条目内容中，构建老年护理概念的类目体系。①Who：老年护理对象可以是老年患者、健康老年人，也可以是老年人家属。②When：老年护理可以指住院期间老年人现存的疾病或者是出院之后的潜在的健康问题以及相关的老年保健。③Where：老年护理的地点可以是医院、家庭或者是社区。④How：利用信息化工具如电话、信函、网络等途径提供老年疾病咨询和健康保健知识的服务。⑤What：老年护理主要内容包括增强老年人的自我照顾能力，延缓疾病的恶化和衰退，提高老年人的生活质量，支持濒死的老年患者并保持其舒适及尊严，目的是维护老年的健康，安度晚年，减少家庭社会负担，提高社会整体经济效益。
1.2.2.2 内容编码 ①制作编码表。根据以上的类目，将老年护理的定义编码分为5大类：研究对象、护理时间界定、主要地点、传递途径、主要内容和目的。②训练编码人员。给2名研究生统一发放编码的指导资料，并进行相关要求的讲解。③编码人员的信度分析。信度是指采用同样的方法对于同一对象进行测量时，所得结果相一致的程度。从总体样本中选取20个个体组成样本，2名编码人员同时编码，结果一致记为M，不一致则甲编码员记为N1，乙编码员记为N2。根据R=n×K/[1+（n-1）×K][5]进行计算，其中，R为信度，K为平均相互同意度。K=2M/（N1+N2），M为两个编码员编码一致的数量，N1为甲编码员所编码的数量，N2为乙编码员编码的数量。如果2名编码人员的一致性达到或者超过了80%则可认为编码可信度较高[6]。④资料编码。2名编码人员用以上建立的老年护理概念类目体系对总体样本的句子进行编码。 1.2.3 数据分析
利用Excel对老年护理概念特征性指标在样本的句子中的出现频率进行量化分析。15个相关指标的出现频率：中文=指标出现频数/中文文献数×100%，外文=指标出现频数/外文文献数×100%。
2 结果
2.1 文献数量
最终获取中、外文献一共150篇，其中，中文文献90篇，外文文献60篇。按标准仔细阅读之后，纳入样本的共30篇，21篇中文文献，9篇外文文献。
2.2 建立类目体系
对摘录到关于老年护理概念描述的句子进行类目分析，最终得出15个相关指标。15个相关指标出现频率，见表1。
3 讨论
3.1 传统老年护理的概念
传统的观念认为老年护理是尽善尽美地服侍老人直至死亡[7]。很多人认为老年护理是成人护理的一部分，因而制订护理措施的时候也没有太大区别。但是由于老年人年龄的增长，机体相关器官组织的进行性退变，对疾病的反应也各不相同，症状也不一样，而且这些疾病所导致的心理反应也有一定的变化。因此老年人群的护理应该有其特殊性。
3.2 老年护理概念的解析
通过以上的研究，以我国老年护理所处的特殊环境为背景，分别从3个方面对老年护理概念进行界定。
3.2.1 家庭护理方面
主要是指导患者及其家属有关老年人的健康保健以及疾病的早期诊断和预防的相关措施。同时要关注老年人的心理状况，努力让家属多陪伴老人，尊重老人，营造良好的家庭生活环境，提供老人力所能及的家务等等，提高老人晚年的人生价值感。
3.2.2 医院护理方面
是指护理工作人员对住院的老年人提供全方位的护理工作，主要的目的在于老年患者疾病的康复。根据医生的医嘱，提供患病老人专业的治疗与护理。保证老人在住院期间不发生坠床、跌倒、压疮等行为，最终能够健康的出院。
3.2.3 社区护理方面
提供基本的医疗以及康复服务，具体为为不同健康需要的老年人提供各种疾病的护理、饮食指导、用药指导、缓解疼痛、精神支持、语言治疗、精神调理、健康访问及临终顾问，建立健康档案，并为老人定期体检[8]。同时开展老年人健康教育，注意老人的心理护理。Wheder[9]发现50%～80%的老年就医者的不适与其情感调节障碍有关。国内也有类似的调查发现，患有躯体疾病的老年人常并存着情绪障碍[10]。因而需要为老年人营造良好的生活环境[11]，与老年人的家庭成员相互配合，使其更好地了解并习惯年龄改变带来的生活上的变化。
3.3 国内外研究对比
如表1结果所示，具有一致性老年护理指标是“增强老年人的自我照顾能力”、“延缓疾病的恶化和衰退”、“提高老年人的生活质量”（国内外文献全部提及此指标）；其次为“支持濒死患者并保持其舒适及尊严”（国内文献有71.43%，国外为88.89%）；其他指标国内外的研究存在着一定的争议。如：研究对象，认为老年护理对象包含为“老年人家属”的国内文献占0%，提及为“健康老年人”占9.52%，而国外分别为11.11%、33.33%，即在我国并未明确指出老年护理的对象不仅仅是老年患者；老年护理存在的范围，80.95%的国内文献认为是“医院”，52.38%认为是“社区”，42.86%认为是“家庭”（指单纯的家人照护），而国外文献未特别指明老年护理仅是指“家庭”占11.11%，认为“医院”的国外文献占55.56%，而认为是“社区”的文献占88.89%；在传播途径方面，国内外研究者都认为可以通过网络、电话、家访等方式为老年人提供相关的疾病保健知识宣传[12]，但是其重视程度并不是很高。在国内，赵国琴等[13]的研究表明，68.03%的老人有家庭访视的需求，75.51%的老人希望得到专业的保健指导。但是文献资料显示，国外护理人员表明他们更多的会主动上门为老年人提供相关的健康服务，将社区与家庭很好的结合，而在国内，这一方面则相对比较不足，人力的缺乏、社区养老机构的不完善等原因，使得我国的养老保健传播并没有做到理想中的大众化。
3.3.1 相同点
从分析的结果来看，国内外的学者对于老年护理的定义基本上有一定的共识，他国都认为老年护理的目的是为了维护老年人的健康。我国护理的内容主要集中在增强老年人的自我照顾能力、延缓疾病的恶化和衰退、提高老年人的生活质量等方面。同时由于高龄慢性病患老人的增加，各国老年人长期护理费用也越来越高，占GDP的比例逐年增加，美国在2006年老年长期护理费用达1350亿美元[14]，占当年GDP的1.04%[14]。OECD曾于2006年对其成员国的医疗与长期护理的财务负担进行推算，发现平均各成员国政府用于医疗与长期护理的支出占GDP的比例将从2005年的6.7%提升至2050年的12.8%[14]。因此，国内外政府、社会和家庭越来越多的关注于如何使有质量的生活照料和健康护理大众化。我国的老年护理事业起步本身就比较晚，这些年借鉴国外发达国家的发展经验，有了一些明显的成绩。但笔者也发现在老年护理的发展过程中，为了实现最大的经济社会效益，不仅仅是要依赖政府，同时要利用保险原理，多渠道获取护理费用的投资，实现政府、企业和个人的多主体分担[15]，从而让越来越多的老年人能够享受到优质的老年护理。
3.3.2 不同点
3.3.2.1 老年护理的对象 国内的研究大部分局限于一些生病的老人，更多是为他们提供相关疾病方面的护理，而比较少关注于健康老人的保健护理以及老年人家属的护理。老年护理，不仅仅是针对生病老年人的护理，对于一些健康的老年人，也需要提供一些相应的疾病相关的保健预防知识，指导其正确地对待衰老所带来的生活、工作等一系列改变。同时还需做好其身边家属的护理工作，一方面指导家庭成员参与到老年人的护理工作中来，另一方面，需要让家属有一个正确的态度来面对老龄这一问题，与老年人一起积极地对待生老病死。 3.3.2.2 老年护理的范围 国内的研究多集中在医院方面，主要仍然是对于老年患者生理上的护理，而反观国外则更多的在于建立健全完整的社会保障体系，有比较健全的社区养老服务，老年护理在生活周围，触手可及。而我国不仅是世界上人口数量最多的国家，同时也是老年人口数量最多的国家，60岁以上的老年人已达到1.54亿[15]，占我国总人口的11.7%[16]，表明我国已经进入了老龄化社会。同时，我国老年人口还在以平均每年3.32%[16]的速度增长。老年人的数量在急剧增加，但却没有足够的专业医疗护理资源，在这种情况下，为了保证老人们能够得到长期的护理，就更加需要完善社区-家庭综合的老年护理，发动更多的社会力量共同参与这一护理工作。老年人的护理是一项需要长期持续的工作，世界卫生组织将长期护理（long-term care，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务人员）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”[17]。而在这些不具备完全自我照料能力的人员中，一大部分的构成是老年人，因而长期护理的有关理念与完善社区-家庭护理有部分的理念是不谋而合的，需要调动家庭、社会的力量，努力提供给每一位老年人一个持续的、完整的、全面的护理。
3.3.2.3 其他不同点 在研究过程中，还发现国外的老年护理的模式比较多样化，社会上广泛的存在着老年日托所、喘息照顾，特别照护单元等等各种模式的老年护理机构，社区养老机构整体也比较完善。而国内在这些方面则相对比较少，与我国老年人口增长的速度相比较是远远不能满足的。一方面受到传统观念上的抵触，我国“养儿防老”[18]的思想让很多人并不愿意将老人送入相关的社区养老院，更多的老人处于一种单一的“家庭养老”的模式。牛惠玲等[19]的研究发现，我国老年人以家庭护理需求为主的占70.38%，其次是老年病院占25.52%，对养老机构和保姆的护理需求很低，分别只占1.9%和2.19%。然而，随着“4-2-1”家庭模式[18]的转变，越来越多的“空巢”老人的产生，根据2008年全国老龄委公布的《我国城市居家养老服务研究》报告显示，目前我国城市老年人空巢家庭（包括独居）的比例已达49.7%，大中城市则达到了56.1%，其中独居老年人占12.1%，而农村老年家庭的空巢率已高达38%[20]。因而，单一的家庭护理将会导致老年人在心理、自我价值、社会交往等方面都得不到满足。吕探云等[21]的调查显示，老人对家庭成员照护的需要量增加，而身边无子女的老人已高达32.4%，单纯的家庭养老模式的功能正在削弱。田申[22]的调查表明，无论城乡，需要照护的老年人大约占7%，而在85岁以上的老人中，城乡的需求更是高达33.9%和29.4%。家庭养老功能的削弱，使得老年人的养护越来越依赖于社区[23]。因而，必须将社会养老与家庭养老相互结合、协调发展，同时加强社区与医疗机构的联系，定期进行交叉学习。构建适应我国国情的、有中国特色的养老模式，才能满足健康老龄化[24]的需求。
综上所述，老年护理应该结合老年人的心理、生理、社会、文化的综合需求，解决老年人的实际需要。同时在自护护理的原则下，鼓励老年人参与到自身的照护中，在保持老年人独立及自尊的情况下适时给予全补偿、部分补偿的护理服务。把“提高老年人的生活质量”作为老年护理的最终和最高目标[25]，这样，不仅能减轻护理人员的压力，更加能让老年人自我价值感得到满足。随着老年护理范围的扩大，要走出医院、深入社区和家庭，努力实现医院、社区、家庭相互协助的持续的护理圈，圈牢老年人的健康。老年护理的对象不止局限于老年人，还应该包括老年人的家庭成员及其他相关人员[26]，只有处于老年护理的环境下的所有人员都保持健康，才能相互配合，共同诠释最完美的老年护理。老年护理研究内容不仅是如何维护老年人的身体健康，更要重视其心理健康，以及相关的临终服务。而在形式上则可以为老年患者及其家属提供健康体检与咨询服务，努力让家庭为老年人提供更适当的生理护理、情绪支持与安慰[27]。同时，定期通过电话、网络等方式，向老年人提供最新的疾病防治措施以及保健常识，开设相关的讲座，让他们主动参与到自身的健康管理之中。
在新形势下，老年护理模式的单一、社会养老体制的不完善，使得老年人并不能够完整的享受系统的老年护理。根据逐渐完善的老年护理概念，如何结合我国现在的实际情况，提出符合我国国情的老年护理的模式，将是未来新的重点研究方向。
