腹腔镜子宫切除与开腹子宫切除临床护理比较
摘要：目的：对比腹腔镜子宫切除与开腹子宫切除临床护理，评价护理效果，探讨护理要点。方法：以2010年～2014年，医院收治的全子宫切除术患者作为研究对象，开腹手术患者395例，纳入开腹组，腹腔镜手术173例，纳入腹腔镜组，对比相关指标，描述性分析两组患者手术异同。结果：两组手术患者术前、术中、术后护理均存在不同；开腹组手术时间、术后排气时间、术后住院时间高于腹腔镜组，腹腔镜组输尿管损伤率高于开腹组，感染率低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：两种手术术前适应证筛查与术前准备内容、术中护理管理内容与应急护理内容、术后并发症预防护理内容均存在一定差异，这与手术支持环境、手术对患者具体影响不同有关；开腹手术患者年龄跨度大，不乏未成年患者，手术对长远预后带来的负面影响持续时间较长，应强化心理护理、术后健康教育指导工作，腹腔镜手术术中损伤发生率相对较高，术后应加强管理，及早鉴别、发现、处置。
全子宫切除术是妇科常见手术之一，全球每年执行约100万例全子宫切除术，近年来因子宫大出血、子宫恶性肿瘤、有症状子宫肌瘤等疾病发病率上升，我国子宫切除术执行例逐年增加。子宫切除术按照途径可分为腹腔镜下全子宫切除术（Laparoscopic total hysterectomy，LTH）以及传统开腹下行全子宫切除术[1]。两种术式手术适应证、禁忌症、路径、术后并发症发生情况、围术期应激水平均存在一定差异，因此围术期临床护理内容也不尽相同。本次研究试对比两种手术围术期临床护理内容、结果，探讨护理重点。
1资料及方法
1.1一般资料
以2010年1月～2014年12月，医院收治的全子宫切除术患者作为研究对象。纳入标准：①开腹子宫切除、腹腔镜子宫切除；②临床资料完整；③未同期联合其它手术术式。开腹手术患者395例，纳入开腹组，年龄12～86岁、平均（45.4±8.0）岁，子宫肌瘤247例、子宫内膜异位症80例、其它68例。腹腔镜手术173例，纳入腹腔镜组，年龄25～77岁、平均（48.4±6.1）岁，其中子宫肌瘤94例、子宫内膜异位症11例、卵巢良性肿瘤6例、宫颈病变5例、其它57例。
1.2方法
1.2.1 相同点
（1） 术前护理：①术前监护，包括生命体征、意识状况、病情变化进展情况；②落实辅助检查，若有必要还需进行心电监护、吸氧等，遵医用药，评估患者压疮风险、管道需求、特殊情况；②术前准备，患者确认、肠道准备、药敏实验、除去物品、备皮、患者配合训练、术前康复训练；③术前访视，评估患者心理状态、术前睡眠质量、应激指标水平。
（2） 术中护理：①准备特殊器械，准备特殊气体；②准备药品准备，查点输液药品、外用药与消毒剂、急救药品；③记录抗生素应用情况；④协助医师做好手术，进行手术标记、体温管理、尿道管理、体位管理、标本管理、术中备血、术中生理与病理状态、器械配合、手术物品清点；⑤准做好手术文书记录。
（3） 术后护理：①苏醒时护理，落实体征监护、风险管理，关注患者生命体征、意识与精神状况、管道情况；②并发症预防，特别关注有无麻醉相关并发症、切口愈合情况、肠道功能恢复情况；③生活护理，包括饮食护理、康复训练、心理指导；④出院前健康教育，性生活指导、心理调节、来院复查等。
1.2.2 异同点
（1） 术前护理：①腹腔镜手术，气腹禁忌症筛查、确然以及动态评估，如腔内急、慢性炎症，术前需进行X检查，术前需静卧10min以上；②开腹手术，全麻或腰硬联合麻醉，应筛查有无开腹手术禁忌症，如凝血功能紊乱。
（2） 术中护理：①腹腔镜手术，注气阶段可能有不适，需进行心理护理，加强监护，气腹管理也非常重要，器械护士还应关注设备稳定性、腹内压维持情况，关注术中并发症，配合意识做好术中处理如腹腔积液引流；②开腹手术切口较大，需进行抗感染处理，落实术前皮肤清洁，术后还应清洁切口周围皮肤。
（3） 术后护理：①腹腔镜手术，预防与气腹有关并发症，如皮下气肿、肺不张、空气栓塞等，以空气栓塞为例，可能出现眩晕、头痛、出汗、肢体麻木、视觉不清、呼吸微弱等症状表现，应选择头低脚高左侧卧位；②开腹手术，积极预防切口相关并发症，因多为全麻或腰硬联合麻醉，术后发生粘连性肠梗阻风险也较大，术后禁水食时间相对较长，术后还可能发生呼吸抑制，部分需要吸氧。
1.3观察指标
手术指标，如手术时间、术后排气时间、术后住院时间、术前住院时间，并发症发生情况，如输尿管损伤、切口愈合不良、气腹综合征、更年期综合症等。
1.4统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件包处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 手术与住院情况
开腹组手术时间、术后排气时间、术后住院时间高于腹腔镜组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 腹腔镜组与开腹组手术与住院情况对比（x±s）
注：与腹腔镜组相比，*P<0.05。
2.2 术后并发症
腹腔镜组输尿管损伤率高于开腹组，感染率低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
表2 腹腔镜组与开腹手术组并发症发生情况对比
注：与腹腔镜组相比，*P<0.05。
3讨论
近年来，随着手术技术的进步，腹腔镜与开腹子宫切除术适应证逐渐趋同，主治子宫肌瘤、子宫腺疾病、卵巢良性肿瘤，本次研究也证实了这一点。子宫体积成为手术术式选择的重要依据，开腹手术适用于子宫体积较大、较小患者，一般认为腹腔镜子宫切除体积不宜超过12孕周。开腹手术、腹腔镜手术护理内容相同点较多，包括术前监护、辅助检查护理、风险评估、基本的呼术前准备、术前训练、术前访视、术中仪器设备管理、药品试剂准备、手术管理、文书记录、术后体征监护、风险管理、生活护理、出院前健康教育等，在细节上虽然有一定差异，但从护理的作用来看殊途同归，如术前风险评估，开腹手术、腹腔镜手术手术体位不同，后者一般膀胱截石、头低脚高位，局部受压情况存在一定差异，术前压疮发生风险评估关注局部皮肤位置便存在一定差异[2]。许多护理内容为全子宫切除术共性护理，如术前应激水平检测、术前禁水食、术后健康教育等，这些共性内容旨在保障手术安全、降低创伤性操作所致并发症发生风险、提升患者子宫切除后生命质量与自我管理水平。
但需注意的是，因手术适应证、禁忌症、执行路径、操作特点、并发症发生特点等存在不同，围术期护理也存在一定差异。以腹腔镜为例，其存在一定术中中转风险，常见中转原因为腹腔积液、术中粘连等，尽管完善的术前检查、腹腔镜风险评估可降低中转率，但护士也应做好应急护理准备，而开腹手术几无手术终止情况，术中应急护理以遵医嘱用药处置低血压等危象为主[3-5]。从对比情况来看，开腹组手术时间、术后排气时间、术后住院时间高于腹腔镜组，腹腔镜组输尿管损伤率高于开腹组，感染率低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），开腹手术卧床时间相对较长，手术带来的创伤更重，考虑到部分患者为老年人，并发症发生风险更高，应加强并发症预防护理、病情监护。此外，需注意的多数未成年子宫切除患者采用开腹手术，心理状况多欠佳、配合能力差，应加强护理干预[5]。
