舒适护理在ICU无创正压通气患者中的临床应用价值
【摘要】 目的：探讨舒适护理在ICU无创正压通气患者中的临床应用价值。方法：将80例ICU应用无创正压通气患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。对照组采用常规护理，观察组采用舒适护理，比较两组患者的治疗有效率、舒适度、并发症、满意度及住院时间。结果：观察组患者治疗有效率、舒适度、满意度均高于对照组，并发症、住院时间均少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：舒适护理有利于提高ICU无创正压通气患者的治疗成功率、舒适度和满意度，减少并发症并缩短住院时间，值得临床推广。
【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of comfortable nursing in ICU patients with non-invasive positive pressure ventilation. Method：80 cases of ICU application of noninvasive positive pressure ventilation were randomly divided into observation group and control group，40 cases in each group， the control group was given routine nursing， the observation group was given comfortable nursing care.The treatment effective rate，comfortable rate ，complications，hospitalization time and satisfaction of two groups were compared.Result：The treatment effective rate， comfortable rate and satisfaction of observation group were higher than those of control group， complications and hospitalization time were less than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The comfortable nursing can improve the treatment success rate， degree of comfort and satisfaction， reduce complications and shorten the hospitalization time in ICU patients with noninvasive positive pressure ventilation，it is worth to promote in clinical.
【Key words】 Intensive care unit； Noninvasive positive pressure ventilation； Comfortable nusing
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.025
呼吸衰竭患者是ICU最常收治的重症患者，机械通气呼吸支持技术在呼吸衰竭患者的救治中具有重要的价值。临床上现在普遍应用正压机械通气，正压机械通气按是否需要建立人工气道分为无创通气和有创通气。无创正压通气的优势为易于操作、患者容易适应、呼吸机相关性肺炎（VAP）和气压伤发生率较低，在呼吸衰竭患者的治疗中得到广泛的应用[1-3]。良好的护理措施对于无创正压通气的顺利实施和患者的治疗具有重要的意义。本研究通过对2012年1月-2014年6月在本院ICU无创正压通气治疗的80例呼吸衰竭患者分别给予常规护理和给予舒适护理，以探讨舒适护理在ICU无创正压通气患者中的临床应用价值，现将相关资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年6月本院ICU收治的80例呼吸衰竭患者，男48例，女32例，年龄18～89岁，平均（45.3±12.7）岁。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，两组的性别、年龄、疾病构成等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均行动脉血气分析检查结果符合呼吸衰竭诊断标准，且无行无创正压通气的禁忌证[1，4]。
1.2 方法 80例患者入ICU后均常规予以抗感染、扩张气道、祛痰、持续吸氧、营养支持和基础疾病的治疗。所有患者常规治疗呼吸衰竭无改善，经与患者及家属沟通签字后同意行无创正压通气治疗。一般选用口鼻全面罩，对能闭口呼吸者选用鼻罩，采用头带固定。无创正压呼吸机采用具有双水平气道正压功能的呼吸机，工作参数设定：模式选择为S/T模式，频率14～20次/min，双水平气道正压初始设定为：吸气相压力（IPAP）8～10 cm H2O，呼气相压力（EPAP）根据患者基础疾病设定；哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者EPAP为3～5 cm H2O，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者EPAP设定为8～15 cm H2O。患者配合进行无创正压通气后，每隔5 min上调吸气相压力2 cm H2O，在20 min内将IPAP上调至14～25 cm H2O，从而保证支持压力（PSV）达10～20 cm H2O，患者的通气量达6～10 mL/（kg?min）以保证患者总的有效通气量，避免通气不足或过度通气[1]。呼吸机的给氧浓度（FiO2）根据患者的动脉血氧分压（PaO2）调节。对经无创正压机械通气治疗无效、病情加重的患者，及时与患者家属沟通同意后给予患者经口或鼻行气管插管建立人工气道后给予有创机械通气继续抢救治疗。 1.3 护理方法 对照组予以一般常规护理，观察组在常规护理基础上加以舒适护理。
1.3.1 心理舒适护理 ICU患者由于无家属陪护容易产生紧张感，对无创机械通气的应用容易产生怀疑、恐惧的心理，部分患者担心花钱不愿意采用无创机械通气治疗，而无创机械通气能否成功与患者的理解与配合密切相关。护理人员在上机前应主动与患者进行医患沟通，交代清楚无创机械通气治疗的价值，以打消患者的顾虑，得到患者的同意和配合。在无创正压通气进行过程中，注意观察患者有无憋气、人机不协调等不良反应，及时进行语言沟通，指导患者顺利配合进行无创正压通气治疗。
1.3.2 上机舒适护理 要根据患者脸型和病情选择合适的口鼻面罩或鼻罩，选择适合患者的罩能增加无创正压通气的成功率。对神智清醒、能闭口呼吸患者选择鼻罩，以方便患者自主咳嗽排痰和进食，而对病情较重者选择口鼻全面罩。戴鼻罩或面罩时应注意头带的松紧合适，头带过紧患者容易产生压迫感，头带过松则闭合不严容易漏气，文献[1]报道一般以头部两侧与头带间能通过两指比较合适。上机前应先连接好呼吸机管道，检查整个管道的密闭性，将加温湿化器的水位及加温设定在要求范围。其后应连接电源，打开呼吸机开关，调节相关参数及设定报警数值区间，以模拟肺连接呼吸机后检查呼吸机能否正常工作。患者上机时应先佩戴固定好面罩或鼻罩，其后再将面罩或鼻罩与呼吸机管道连接开始无创正压通气。双水平气道正压无创呼吸机具有较强的漏气补偿功能，在呼吸机工作送气状态下将呼吸机管道与面罩或鼻罩连接后再接患者的做法是错误的，因漏气补偿可使通气量过大，使得患者感觉潮气量过大、不舒服而不配合继续无创正压通气治疗[5]。
1.3.3 生理舒适护理 对无创正压机械通气的患者，护士应指导患者取高枕卧位或半坡卧位，进食勿过饱，尽量闭口呼吸，必要时可予以胃肠动力药，以防止胃肠胀气及返流误吸。嘱患者在无创机械通气间歇期持续吸氧，适当多饮水，给予雾化吸入相关药物以扩张气道和稀释痰液，指导患者进行有效的咳嗽排痰，对咳痰困难患者应用振动排痰机有利于促进患者咳嗽排痰，以上措施均有利于畅通气道、提高无创通气治疗效果[6]。
1.3.4 不良反应的观察和护理 在对患者实施无创正压通气治疗后，应注意患者的病情变化和无创正压通气的效果，观察床旁心电监护仪的指标：心率（HR）、呼吸（RR）、血压（BP）、脉氧饱和度（SpO2）的变化，注意患者的反应和神志变化。在无创正压通气治疗过程中，护士要注意保障呼吸机的正常运转和患者与呼吸机之间良好的适应与配合，对呼吸机治疗过程中的报警信息要及时观察记录并通知医师及时处理，以确保患者无创正压通气治疗的效果和安全。在无创正压通气治疗前后，应常规行动脉血气检测，从而对治疗是否有效进行判断，并正确指导调节呼吸机相关参数。当发现患者实施无创正压通气治疗后无效，病情加重出现意识障碍加深、缺氧加重，应及时通知医生对患者停止无创正压通气，及时气管插管改行有创机械通气继续抢救治疗。对无创正压通气时间较长的患者，应观察患者有无面部压伤、腹胀等并发症的发生。
1.4 观察指标 观察两组患者的治疗有效率、舒适度、满意度、并发症及住院时间。治疗有效标准：患者经无创正压通气治疗后动脉血酸碱度（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）较治疗前上升，治疗后动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）较治疗前下降[7]。有效率=有效例数/总例数×100%。
1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0软件软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者无创正压通气治疗后，观察组40例中39例治疗有效，对照组40例中32例治疗有效；观察组1例、对照组8例无创正压通气治疗无效，均及时改行气管插管有创机械通气治疗。两组治疗前后的心率（HR）、呼吸频率（RR）、动脉血酸碱度（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）见表1，治疗后两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
观察组治疗有效率、舒适度、满意度均优于对照组，住院时间观察组小于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
观察组发生面部压伤为1例（2.5%），对照组8例（20.0%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组发生腹胀为2例（5.0%），对照组为8例（20.0%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
机械通气是重要的呼吸支持技术，呼吸机治疗是ICU的重要抢救治疗措施。呼吸机通过增加患者的肺脏通气，可以纠正缺氧增加氧合、缓解高碳酸血症，达到治疗呼吸衰竭的作用。无创正压通气的优点为易于操作、患者容易适应、不良反应发生率低，适合于ICU各种呼吸衰竭患者的抢救治疗。但患者在ICU一般无家属陪护，无创正压通气时不能说话表达要求，ICU的各种仪器、管道、噪音等可导致患者产生悲观心理，不愿或不配合进行无创正压通气[8-9]。“三分治疗、七分护理”，良好的护理对患者顺利接受抢救治疗和早日康复具有积极的作用。
随着我国的医学模式从传统模式转变为生理-心理-社会医学模式，临床护理模式也从传统护理模式转变为“以人为本”及“以患者为中心”的整体护理模式。舒适护理作为优质护理服务的主要组成部分，成为了整体护理在临床护理工作中的延续。舒适护理是一种使患者在生理、心理和社会等方面达到愉快状态或降低、缩短不愉快程度的新型临床护理模式，可以使患者减轻生理、心理和社会等方面的压力，尽可能的接受“以人为本”的全面护理，从而充分减轻患者的焦虑、抑郁和恐惧等不佳情绪[10]。刘传兰等[11]认为舒适护理可以明显改善患者的心理状态，提高患者对治疗的配合程度。孙小丽[12]研究了舒适护理在模型阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭清醒患者行呼吸机辅助通气的应用，认为舒适护理可以降低患者的焦虑、抑郁等不安情绪，同时可以提高患者对呼吸机辅助通气的配合度和护理满意度，有助于呼吸机辅助通气的成功实施。舒适护理是能够提高护理质量，减少手术并发症，提高患者生活质量，促进患者康复的先进护理模式[13-15]。 本研究通过对ICU呼吸衰竭无创正压通气治疗患者分为两组：对照组予以一般护理，观察组予以舒适护理，两组患者接受无创正压通气治疗后，观察组40例中39例治疗有效，对照组40例中32例治疗有效，心率、呼吸频率、pH、PaO2、SaO2、PaCO2同组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组治疗后比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明无创正压通气治疗ICU呼吸衰竭患者有效，且舒适护理组的有效率更高。观察组治疗有效率、舒适度、满意度均优于对照组，住院时间观察组小于对照组，观察组的并发症发生率小于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究表明舒适护理应用于ICU无创正压通气治疗患者，可以提高患者的舒适度和配合度，提高治疗效果，减少并发症发生，具有临床推广应用价值。
