精神专科医院护理人员工作场所身体暴力的临床特征分析
工作场所暴力因对医务人员、医疗环境的严重危害而受到越来越多的关注。WHO对工作场所暴力的定义为“工作人员在其工作场所受到辱骂、威胁或攻击，并对其安全、幸福或健康造成实际或潜在的威胁。”因其危害性大、性质恶劣，已引起社会各方面的关注，成为全球性的难题。精神专科医院因服务群体的特殊性，工作场所暴力的发生率高，具有：护理人员发生比例远远高于医生、暴力来源多为患者等特点。据文献报道，在整个护理职业生涯中，精神科护士工作场所暴力发生率为55%-100%，1年内为57%-89%，半年内为36.8%-45.1%，1个月内为41%，每名护士每年遭受工作场所暴力的次数为1.7-5.8次。国外有研究对精神科急诊室进行7个月的跟踪调查发现，在严重暴力攻击事件中，针对护理人员的比例高达78%，另外，4%和2%分别针对精神科医师和临床心理学家。暴力形式主要为身体暴力和心理暴力。因精神科身体暴力发生频繁、程度严重等特点，对导致其发生的高危因素进行分析就尤为重要。
精神病人具有精神症状复杂多变、情绪敏感不稳定、对自身疾病/处境和周围环境的认知片面、歪曲等特点，冲动、伤人、毁物等行为非常普遍。国外有研究发现，急诊科就诊的精神病人中60%的患者曾出现过暴力行为，强制住院治疗的精神病人中82%的患者曾有过暴力行为。面对暴力行为如此高风险的精神病人，了解暴力行为发生的临床特征，以进行有效的规避和应对，是减少工作场所暴力行为的有效方法。
选取我院2014-2015年工作场所暴力行为实际发生的工伤案例，分析暴力行为发生的临床特征，了解与暴力行为发生相关的危险因素，提高对高危因素的认识，并从护理制度和医疗政策上寻找规避和有效应对暴力事件的方法，从根本上减少工作场所暴力事件的发生。
一、资料
北京回龙观医院2014年1月1日至2015年12月31日的实际工伤案例74例，其中工作场所暴力行为68例纳入研究。对工作场所暴力行为的临床特征进行分析，收集数据包括：患者性别、患者疾病类别、既往住院次数（仅限住院患者）、患者住院时间（仅限病房患者）、护理人员工作时间、暴力行为实际发生地、暴力行为类型。其中，患者疾病类别按照国际疾病分类标准第10版（ICD-10）分为：精神分裂症、双相情感障碍躁狂发作、双相情感障碍抑郁发作、抑郁症、其他等5大类；既往住院次数按照患者是否为首次住院分为：首次入院（既往住院次数为0）和多次入院（既往住院次数大于0）；患者住院时间按照暴力行为实际发生时间分为≤7天、7天-1月、≥1月；护理人员工作时间按照北京回龙观医院护理人员工作时间分为白班发生、交接班发生、夜班发生；暴力行为实际发生地按照暴力行为实际发生地点分为：门诊、病房、室外；暴力行为类型按照精神科护理工作特点分为：暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）、暴力-约束（约束患者时发生的暴力行为）、暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）。
二、方法
采用自制的社会人口学和临床特征调查表，对以上数据进行收集。描述性分析后再以SPSS 20.0进行统计分析，对工作场所暴力行为的患者人口学和临床特征进行分析，计量资料使用t检验或非参数检验，计数资料使用X2检验。
三、结果
1.患者性别
男性患者发生暴力攻击行为34例，女性患者为34例，各占50%。
2.患者疾病类别
精神分裂症42例，占61.7%，为工作场所暴力行为的患者主体疾病分类首位。其中偏执型精神分裂症14例，未分化型精神分裂症27例，残留型精神分裂症1例。
双相情感障碍躁狂发作16例，占23.5%。
双相情感障碍抑郁发作5例，占7.4%。
抑郁症1例，占1.5%。
其他（包括癫痫、急性而短暂的精神病性障碍等）4例，占5.9%。
3.既往住院次数
首次入院患者27例，占40%；多次入院患者41例，占60%。
4.患者住院时间
发生工作场所暴力攻击行为的患者，入院7天内的34例，占50%。
住院时间7天到1个月之间的13例，占19.1% 。
住院1个月以上的21例，占30.9%。
5.护理人员工作时间
白班发生34例，其中8：30-9：3018例，占52.9%；13：00-14：3010例，占26.3%；其他时间段发生6例，占15.8%。
夜班共发生31例，其中早6：30-8：00 发生10例，占32.25%； 18：30-8：3011例，占35.5%；其他时间10例，占32.25%。
交接班发生3例。
6.发生地点
病房发生64例，门诊1例，室外3例。
7.暴力行为种类 暴力-常规17例，占25%；暴力-约束24例，占35%；暴力-无事由27例，占40%。
根据描述性分析结果，采用X2检验的方法评估人口学和临床特征中与暴力行为类型相关的影响因素（见表1）。
由X2检验结果可见，北京回龙观医院2014至2015年的工作场所暴力行为发生类型在患者疾病类别（X2=9.501，p=0.050）和护理人员工作时间（X2=6.598，p=0.037）上的差异有统计学意义。精神分裂症在暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）和暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）所占比例较高，而双相情感障碍和其他疾病在暴力-约束中（约束患者时发生的暴力行为）所占比例较高。在暴力行为与护理人员的工作时间关系上，白班的暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）发生比例较低。其它结果无统计学意义（p>.05）。
四、讨论
由研究结果可见，在暴力行为相关的人口学特征方面，男女比例各占50%。关于暴力行为发生的患者主体的性别差异， Biancosino等对1324名意大利精神疾病患者进行的研究发现，男性患者发生暴力行为的风险性更高，与本文研究结果不一致。因男性患者身体素质好于女性患者，暴力行为的危险程度可能更高，故对男性精神疾病患者应注意护理技巧，尽量防范暴力行为的发生及减轻暴力行为危险度。
对暴力行为的临床特征的研究结果显示，精神分裂症患者更容易发生工作场所暴力行为，其次是双相情感障碍躁狂发作。既往也有相关文献报道，精神症状支配下的暴力行为最常见。精神分裂症相对其他精神疾病，其精神症状丰富，疾病严重程度更重，发生暴力攻击行为风险更高。在既往住院次数的比较上，本研究分为首次入院和多次入院两类，多次入院患者的暴力行为发生率更高。多次入院是疾病严重程度的评估指标之一，多次入院患者受疾病本身影响和对住院环境的片面/歪曲的认知，可能更容易发生暴力攻击行为。在患者的住院时间方面，入院7天内的暴力行为发生率最高，占50%，这与既往的研究结果一致。精神科护理一般对入院7天内的患者实行特殊护理，为最高级别护理，这对于及时观察患者病情变化和暴力行为倾向具有重要意义。本研究结果提示，护理人员白班和精神科病房，是最常发生暴力行为的时间和地点。
精神科患者由于疾病性质的特殊性，无事由发生暴力行为的比例最高。根据统计学分析结果，疾病分型和发生时间与暴力行为类型有关：精神分裂症的暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）和暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）发生比例高，双相情感障碍和其他疾病的暴力-约束（约束患者时发生的暴力行为）发生比例高。精神分裂症患者受其精神症状支配，暴力行为发生往往没有预见性，而双相情感障碍患者和其他疾病患者的精神症状和自知力受损严重程度往往轻于精神分裂症患者，其暴力行为往往发生于违背患者意愿，如约束患者时，这一结果与疾病的临床特征一致。在暴力行为与护理人员的工作时间关系上，白班常规护理时发生暴力行为的比例较低。
五、结论及措施
本研究对北京回龙观医院2014至2015年1年内的暴力行为事件进行分析发现，精神分裂症患者、多次住院、住院时间少于7天的患者发生暴力攻击行为多见，白班和病房是最长发生暴力行为的时间和地点。精神分裂症的暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）和暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）发生比例高。双相情感障碍和其他疾病的暴力-约束（约束患者时发生的暴力行为）发生比例高。白班常规护理时发生暴力行为的比例较低。
精神专科医院因其服务群体的特殊性，在了解了暴力行为的相关因素后，应对防范措施加以制度性的调整与完善。具体建议如下：
第一，详细了解病史。精神分裂症、双相情感障碍躁狂发作两类疾病发生暴力行为的比例为85.3%，是临床护理时须格外重视的病人。对于这些病人要有防范意识，对潜在的暴力危险要采取积极干预措施。对于精神分裂症患者常规护理中和无事由的攻击行为要有心理预期，与其接触过程中要提高警惕。
第二，护理人员要正确认识疾病特点，了解疾病治疗规律。在新病人入院第一周内，重点看护。
第三，6：30-8：00，8：30-9：30，13：00-14：30，三个时段是攻击行为高发时段，配合护理部门查看护理记录，分析病房的环境因素。这三个时段分别是早饭前、后、午饭后，跟病人早起洗漱、集中饭厅这种密集型活动有关。该时间段护理人员工作繁忙，人手相对不足，且密集型的环境因素使病人情绪波动，更易发生暴力攻击行为。建议护理部门梳理流程，必要时安排弹性排班，保证以上三个时间段的护理人员数量。
第四，加强职业技能培训，提高防伤害能力。建议定期在各病区之间进行工作内容的交流和总结，定期对风险事件进行总结分析。在护理技能培训中加大约束病人技能的操作考试力度，优化约束经验，减少在约束病人过程中的伤害。
第五，建立心理减压制度。医院组织心理医生，定期组织护理人员相关的心理疏导和减压培训，指导护士增强心理建设，积极应对这些风险因素和暴力事件。
