延续护理对老年慢性心力衰竭患者病情控制和生活质量的影响
[摘要]目的 探讨延续护理对老年慢性心力衰竭（CHF）患者病情控制和生活质量的影响。方法 2013年2月～2015年2月本院收治的老年CHF患者112例，按照入院先后顺序分为观察组和对照组，各56例。对照组接受循环内科常规西药与护理，观察组在此基础上接受出院后12个月的定期电话随访及家庭随访，比较两组患者的再住院率、死亡率及生活质量变化情况。结果 观察组患者再住院率为32.1%，明显低于对照组的62.5%，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组患者死亡率为3.6%，明显低于对照组的10.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组生活质量较入组时均明显改善（P<0.05），且观察组改善效果更显著（P<0.05）。结论 延续护理可以有效地控制老年CHF患者的病情进展，减少再住院率，显著提高其生活质量。
[中图分类号] R541.6+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（b）-0179-04
[Abstract]Objective To explore the impact of extended care on the disease control and life quality in elderly patients with chronic heart failure （CHF）.Methods 112 elderly patients with CHF from February 2013 to February 2015 in our hospital were divided into observation group and control group，according to their hospital admission sequence，56 cases in each groups.Patients in observation group were added regular telephone follow-up and family follow-up on the basis of that with in 12 months，and patients in control group were received cycle of internal conventional western medicine and nursing.The readmission rate，mortality rate and changes of life quality of patients in two groups were compared.Results The readmission rate in observation group was 32.1%，obvious lower than that of 62.5% in control group，and the difference was significant（P<0.01）.The mortality rate in observation group was 3.6%，obvious lower than that of 10.7% in control group，and the difference was significant（P<0.05）.The life quality of the two groups were improved compared significantly with pre-treatment（P<0.05），but the improvement effects in observation group were more obvious（P<0.05）.Conclusion The extended care can effectively control the progression of CHF in elderly patients，reduce the readmission rate，and obvious improve the life quality.
[Key words]Chronic heart failure；Extended care；Prognosis；Life quality
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各?N心血管疾病的终末期改变和最主要的死因[1]，是21世纪心血管领域的两大难题之一。随着现代人饮食生活方式的改变、心血管疾病发病率的增加、人口老龄化趋势的加剧等因素的影响，我国CHF发病率逐年增加，目前70岁以上人群发病率已升至10%以上，而且CHF患者4年生存率仅50%，病情严重者1年生存率甚至低于50%[1]。临床实践发现，许多老年CHF住院患者出院后常出现各种问题，如疾病知识的缺乏、治疗药物使用不规范、治疗依从性差、不注重诱因规避和就医不及时等，导致病情不断加重，需要反复住院治疗，患者不但预后较差，而且生活质量也明显下降。本研究旨在探讨延续护理在老年CHF患者病情控制方面的作用以及对生活质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年2月～2015年2月本院收治的112例老年CHF患者，按照入院先后顺序分为对照组和观察组，各56例。对照组中男32例，女24例；年龄65～85岁，平均（65.3±8.2）岁；原发疾病（包括兼有疾病）：冠状动脉粥样硬化性心脏病48例，高血压性心脏病20例，慢性肺源性心脏病6例，扩张型心肌病3例；合并疾病（包括兼有疾病）：高血压20例，高脂血症15例，糖尿病12例，脑卒中后遗症9例。观察组中男34例，女22例；年龄66～83岁，平均（66.2±8.5）岁；原发疾病（包括兼有疾病）：冠状动脉粥样硬化性心脏病50例，高血压性心脏病21例，慢性肺源性心脏病8例，扩张型心肌病2例；合并疾病（包括兼有疾病）：高血压21例，高脂血症18例，糖尿病12例，脑卒中后遗症10例。两组患者年龄、性别、原发疾病及合并疾病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①存在原发心血管疾病，符合CHF诊断标准，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级[1]；②年龄>65岁；③研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①需要转院治疗或出院后不能规范休养者；②存在听力障碍、认知障碍、意识障碍或精神疾病等不能配合本研究者；③合并严重肝、肾功能不全、内分泌及代谢性疾病者；④依从性差者。
1.3 护理措施
两组患者均接受循环内科常规西药治疗与护理[1-2]，对照组患者出院后嘱咐病情变化时门诊复诊，观察组在对照组基础上接受延续护理[1-6]，即接受出院后12个月的电话随访（2次/周）及家庭随访（1次/2周），具体护理措施如下。
1.3.1常规护理 ①对患者及家属进行相关疾病知识和管理的精准宣教，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪调整、适当的诱因规避、规范的药物用法及设定的随访计划。②饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，少食多餐，尤其是晚餐不宜过饱，适当增加蔬菜、水果摄入量，防止便秘。③急性加重期或病情不稳定者应卧床休息，呼吸困难时取半卧位或端坐位。告知病情稳定的患者运动康复治疗的重要意义，鼓励心功能Ⅰ～Ⅲ级患者主动运动，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始，逐渐增加散步、保健操和太极拳等有氧运动。若患者运动中出现呼吸困难、心悸、胸痛、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况时应停止运动，并及时告知医生。④密切观察病情变化、生命体征、血氧饱和度、神志、皮肤颜色和温湿度，记录24 h出入水量，发现异常时及时告知?t生。对于急性加重期和存在下列情况的运动康复者应进行心电监护，后者包括：左心室射血分数（LVEF）<30%；安静或运动时出现室性心律失常；运动时收缩压降低；急性心肌梗死、心源性休克及心脏性猝死的幸存者。对于端坐呼吸者，应高度重视生活护理，注意口腔清洁，防止吸入性肺炎。积极治疗顽固性便秘及前列腺增生导致的排尿困难，保持大小便通畅，避免用力排便。严密观察水肿下垂部位、会阴部、肛周以及皮肤受压状况，保持床褥清洁、平整、柔软和干燥，严重水肿者宜使用气垫床，并定时翻身，防止压疮的发生。⑤具有氧疗指征者给予氧气吸入，包括有明确的缺氧表现（SaO2<90%或PaO2<60 mmHg）；合并慢性阻塞性肺疾病、夜间低通气、睡眠呼吸暂停低通气综合征及严重贫血等。根据病情严重程度及血氧饱和度采取经鼻导管、面罩或机械通气等不同形式的氧疗，吸氧过程中注意观察患者的口唇紫绀情况，及时调整氧流量。⑥严格遵医嘱正确使用利尿剂，使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂过程中应注意有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症表现，定期监测血钾，并注意限制钠盐不宜过严。老年、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能不全及甲状腺功能减退等情况下患者对洋地黄类药物较敏感，使用时应严密观察患者用药后反应，必要时检测血清地高辛浓度。洋地黄类药物与胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林等药物合用时，患者中毒机会增加，在给药前应注意询问用药史。洋地黄中毒最常见的表现是各类心律失常，以室性期前收缩最多见，发现异常时及时告知医生。应用洋地黄类药物前应检查患者脉搏或心率，若两者<60次/min或心律由规则转为不规则时应暂停给药，并通知医生；静脉应用洋地黄类药物时务必稀释后缓慢注射（10～15 min），同时监测心率、心律及心电图变化。⑦老年CHF患者常有精神紧张、焦虑和恐惧等心理，医护人员及家属应多陪护、加强沟通及交流，做好解释及安抚，保持患者情绪稳定。
1.3.2 延续护理 ①继续重视调整饮食，养成良好的饮食习惯，每日测量体重。②关注患者睡眠情况，保证每天至少7 h的有效睡眠，必要时口服适量的镇静催眠药。③指导患者根据心功能情况继续运动康复治疗，督促其坚持劳逸结合、循序渐进的原则，注意避免劳累。④指导家属给予患者足够的支持与关爱，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗与护理。⑤积极治疗原发病，重视控制血压、血糖及血脂异常。详细了解患者服药情况，加强药物常识宣教，督促患者严格按医嘱服药，建议患者选用家庭药盒，以避免漏服、误服药物。⑥使用利尿剂和地高辛时仍需注意观察病情变化及不良反应，及时调整药物用量。教会家属或患者口服地高辛前自测脉搏的方法，若脉搏<60次/min或脉律由规则转为不规则时应暂停服药，并及时到医院就诊。血管紧张素转换酶抑制剂的主要不良反应包括干咳、低血压、肾功能损害、高钾血症及血管神经性水肿等，长期维持用药时应定期复查肾功能和血钾，患者不能耐受其引起干咳及血管神经性水肿时可在医生指导下改用血管紧张素受体拮抗剂。β受体阻滞剂的主要不良反应有液体潴留、心力衰竭症状加重、疲乏、心动过缓、心脏传导阻滞和低血压等，使用过程中应监测心率和血压；长期服药者注意避免突然停药，若心率<50次/min时应在医生指导下减量或暂停服药。⑦患者应避免各种增加心力衰竭危险的行为（如吸烟、嗜酒等），尤其注意避免各种诱发心力衰竭加重的因素，如呼吸道感染、过度劳累、情绪激动及输液过多过快等。⑧指导患者及家属进行病情自我监控，掌握病情加重时的初步处置和紧急用药，当发现因水肿致体重增长或病情变化时及时就诊。
1.4 观察指标
①两组患者12个月内再住院率（再住院患者例数/总例数×100%）及死亡率（死亡患者例数/总例数×100%）。②生活质量评分：采用生活质量综合评定问卷-74（generic quality of live inventory-74，GQOLI-74），其内容包括社会功能、物质生活状态、躯体功能、心理功能及总体生活质量5个方面，总分为100分，分数越高表明生活质量越好。指导两组患者或家属在实施相应的护理措施前后独立填写GQOLI-74。
1.5 统计学处理
应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组患者病情控制情况的比较
经不同措施护理后，观察组患者再住院率及死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
2.2 两组患者GQOLI-74的比较
两组患者经不同措施护理后GQOLI-74较入组时均明显改善（P<0.05），而观察组较对照组改善更显著，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3 讨论
CHF的常见病因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心脏瓣膜病和心肌疾病等[7]，发病人群以老年人为主，除急性加重期在医院诊治外，其余大部分时间均在家中休养。而在临床实践中发现，CHF患者出院时的常规护理宣教作用有限，很多患者出院后忽视饮食管理、运动康复、诱因规避及病情监测，甚至自行减药或停药[8-10]，导致病情不断加重，反复住院治疗，不但增加了疾病的痛苦，而且加快了疾病的进展，同时增加了经济负担。据报道，55%的CHF患者出院3～6个月内再次入院，其主要原因是患者自我护理能力偏低[11]。邵欣等[12]的调查显示，CHF患者自我护理行为随着出院时间的延长而出现不规范、不理想的状况。由此可见，CHF患者需要一种医院护理-家庭护理的连贯式护理模式。
延续护理是随着社会发展和医疗护理模式转变而出现的一种新型护理服务，通常是指护理服务从医院到家庭的延伸，包括由医院制定出院计划、转诊、患者回归家庭或养老机构后的持续性随访与指导[3]，协助患者提高自我护理能力[13-16]。本研究结果显示，通过12个月的延续护理，观察组患者再住院率及死亡率均明显低于对照组（P<0.01），表明延续护理对于保持老年CHF患者病情平稳能起到积极有效的作用，对于改善短期预后亦有明显的促进作用。另外，经不同措施护理后两组患者生活质量较护理前亦均有改善（P<0.05），且观察组改善效果更显著（P<0.05）。通过本研究可以发现，进行延续护理后老年CHF患者能够养成良好的生活习惯，保持稳定的情绪，自我护理能力和服药依从性均大大提高，病情变化时的主动就医意识亦明显增强。
综上所述，延续护理应用于老年CHF患者能有效地控制疾病的发展，改善短期预后，减少再住院机会，提高生活质量，具有一定的临床价值和社会意义。
