快速康复外科理念及其在围手术期护理中的应用
中图分类号：R459.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0007-02
The idea of fast-track surgery and its application in the nursing of perioperative period
WO Min
（Department of General Surgery ， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）
ABSTRACT To introduce the idea of fast-track surgery（FTS） and its application in the perioperative period. The idea of FTS is throughout the perioperative period including psychological nursing， preoperative bowel preparation ， intraoperative warming， postoperative catheter management， analgesia， early feed and movement as well as discharge education. The application of FTS can shorten the length of hospitalization， relieve the pain and accelerate the recovery of patients. FTS is the concrete manifestation of patient-centered humanized nursing.
KEY WORDS fast-track surgery； general surgery； perioperative period
快速康?屯饪疲?fast-track surgery，FTS）又称“术后快速康复”（enhanced recovery after surgery，ERAS），是以患者为中心的一系列有效措施的组合而产生的协同结果，包括术前患者教育、优化麻醉方式、疼痛控制、减少手术应激反应、术后康复等。FTS可以明显缩短患者住院时间，显著改善患者术后康复速度，降低患者并发症发生风险和死亡率，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。FTS理念与普外科围手术期护理的结合主要体现在以下几个方面。
1 围手术期心理护理
手术前的焦虑、紧张是最常见的术前护理问题，这与患者及家属缺乏相关医学知识有关。有文献报道80.7%的手术患者会产生焦虑，68%的手术患者会产生抑郁[1]，因此，心理护理是护理中的重要组成部分，贯穿在整个围手术期之中，尤其术前更为重要。患者入院后，床位护士应根据患者入院时填写的健康教育需求表，针对性的为患者进行个性化、有系统的健康教育，并向患者及家属讲解病情和疾病治疗方法。在入院介绍、术前准备、术后功能锻炼、出院等讲解中，通常采用图文并茂、形象生动的多媒体进行交流，这有利于患者及家属掌握自我护理能力，缩短住院日，减轻患者的紧张焦虑情绪，增加就医依从性。通过术前访视告知手术室环境、手术方式、麻醉方式，可减轻患者对手术的恐惧，减少失眠情况的发生，增加患者的应激能力，积极应对手术，增强患者及家属对康复的信心。
2 术前胃肠道准备及禁食、禁水
常规术前都要禁食、禁水以避免患者在麻醉和手术过程中误吸，一般术前禁食12 h、禁水4 h，特别是胃肠道手术，对于术前的肠道准备要求更高，一般术前3 d需进行肠道准备，但长时间的禁食、禁水对患者会产生诸多不利影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等。FTS理念提出术前2 h进水或碳水化合物有利于患者康复，缩短禁饮时间可以增加患者的舒适度，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。因此，现在第一台手术患者在早上6∶00口服10%葡萄糖溶液500 ml，特别对于接台患者多以静脉补液补充能量电解质，应尽量避免患者空腹等待时间过长，保证术前2 h禁食、禁水的有效性，以减轻患者的生理及心理应激反应。现代研究表明，与术前常规肠道准备相比，无肠道准备患者术后吻合口瘘的发生率较低，腹腔内和腹腔外并发症发生率均降低。因此，对于腹膜返折以上的结肠择期手术不采用常规口服法行肠道准备，拟行转流性肠造口的低位直肠癌手术者可行肠道准备。
3 术中保暖
有研究表明，人体体温下降1～3℃，术后切口感染将增加2～3倍[2]。因此，术中使用加温（40℃）冲洗液、手术室内保持合适的温度和湿度、注意使用输液加热装置和保暖床垫等，可预防低体温的发生，有利于减少患者的术中出血量，降低术后感染及心肺并发症的发生率。
4 术后各类导管使用
FTS理念主张术后不常规放置胃肠减压，除非有肠梗阻；建议低位结肠切除术后24 h内短期留置腹腔引流管，但腹膜返折以上不应常规使用。在胆囊切除、甲状腺切除、胰腺切除术中，常规使用引流管没有太多益处，可能仅有利于乳腺切除术后控制积血。关于导尿管，FTS认为普通腹部手术后24 h应尽早拔除，但仍应充分考虑个体差异，强调个体化原则，低位直肠手术可以放置3 d，对于盆腔手术推荐使用耻骨上引流。 5 术后镇痛
疼痛是术后最常见的症状，会对患者产生不良影响，FTS同样也非常关注术后疼痛的问题，通过优化麻醉方法，术后使用镇痛泵自控止痛以及非阿片类止痛药物的应用，可明?@减少患者的疼痛，甚至无痛。护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛程度，用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。
6 术后早期活动、早期进食
FTS理念主张术后早期活动。患者术后长期卧床休息，会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉淤滞及血栓形成，应在充分镇痛前提下鼓励患者早期下床活动。一般鼓励患者术后6 h内床上活动，未留置导尿患者在体力保障情况下可下床解尿，手术当天下床活动2 h，以后每天下床活动6 h。
术后早进食可以促进切口愈合，增加内脏血流量，刺激肠蠕动，减轻肠管淤胀，促进肠道功能恢复，患者麻醉清醒后，若生命体征平稳，即给予3～5 ml温开水湿润口腔，0.5～1 h/次，术后6～8 h开始清流质饮食，并根据对饮食耐受性在术后24 h内进流质饮食，循序渐进，3 d内恢复正常饮食。术后经口给予高能量营养补充剂约200 ml，每日2～3次，直至可进普食。对于营养不良患者，出院后数周继续给予营养支持。术后给予患者每天3次咀嚼口香糖的“假饲”治疗及早期恢复进水和进食可以促进术后肠运动功能的恢复，缩短术后肠麻痹时间。
7 出院指导
FTS理念的一个重要结果是缩短住院时间，患者在达到无痛、恢复半流质饮食、自由行走、肠道通气和无其他不适症状即可出院，一般仅需2～3 d。但是，普外科患者术后常见并发症如切口感染、吻合口漏等常在术后7～9 d才会出现，患者出院时并非完全康复，因此需加强出院指导。患者可选择回家修养或转至社区医院，FTS患者进入社区医院不单纯是转换住所，而是发挥社区医院的优势，形成三级医院与社区医院资源的互补与有效利用。社区延续护理服务应由社区护士直接服务于患者，同时组织和协调各个团队成员为患者提供个性化的服务内容，满足患者的不同需求。对于回家修养的患者，护士则需在出院后定时做好电话随访，如在患者出院后的第1天、第3天和1周进行电话随访，答疑解惑，指导患者的居家护理，如饮食、用药、康复锻炼、异常症状观察等，提高患者及家属的居家护理能力。
综上所述，FTS理念问世至今已有十余年了，在普外科手术中已逐渐扩展，其实现依赖多个学科的紧密结合。围手术期护理是FTS理念中不可缺少且至关重要的一环，围手术期的处理是否恰当直接关系到患者能否快速康复。应强化护理人员的FTS意识，更好的为患者服务。
