189例重症神经外科病人临床护理研究
273文章编号：1004-7484（2014）-06-3220-02
重型颅脑损伤是神经外科常见的危重病种之一，病情急，病死率高，很多患者死于呼吸道堵塞，肺部感染。因此，加强呼吸道护理，维持呼吸道通畅，持续有效地供氧，是提高治愈率，降低死亡率的关键。通过细致的呼吸道护理，有效地减少肺部并发症，大大提高了救治成功率。
1临床资料
本组189例，男124例，女65例，年龄17-64岁。全部经CT扫描证实，包括硬膜外血肿，硬膜下血肿，严重脑挫裂伤，颅底骨折，脑干出血，颅内血肿。其中气管切开116例，气管插管49例，肺部感染率61.7%。
2呼吸道管理
2.1呼吸道的一般管理
2.1.1早期发现病情每15-30min观察一次，患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动及缺氧情况。频繁呕吐，意识障碍加重，瞳孔散大伴光反应迟钝或消失，抽搐、血氧饱和度低于90%时，应立即查找原因并处理。
2.1.2保持呼吸道通畅重型颅脑损伤病人因处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，易造成分泌物、呕吐物等误吸而坠积于肺部，因此要及时清除口腔及鼻咽部分泌物。对舌后坠影响呼吸道通畅者，应取侧卧位，并抬起下颌，必要时放置口咽通气道；对于张口困难及抽搐者放开口器，以利于咽部分泌物吸出，加压给氧；有呼吸窘迫、口唇发绀、呼吸困难者应及早行气管插管或气管切开。监测血氧饱和度，如血氧饱和度低，提示可能出现呼吸道梗阻，应立即吸痰。按时雾化吸入，定时翻身叩背，并观察有无呼吸节律、频率和幅度的改变。
2.1.3口腔护理及时彻底清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物，做好口腔护理，PH值高宜用2%-3%硼酸溶液；PH值低宜用2%碳酸氢钠溶液，1%-3%双氧水或0.9%生理盐水清洁口腔，2次/日。及时治疗口腔炎，黏膜溃疡及化脓性腮腺炎等口腔感染。口唇干裂者涂石蜡油。
2.1.4有效排除痰液吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键，彻底吸痰对预防颅脑损伤病人肺部感染极为重要。有前颅窝骨析，脑脊液鼻漏病人避免从鼻腔吸痰，以免引起颅内感染。吸痰时严格执行无菌操作原则，操作前后要洗手，先吸气管内，后吸口、鼻腔内分泌物。吸痰前吸入高浓度氧1-2min，吸痰时先阻断吸痰管内的负压，将吸痰管插入气道，直至有阻力感，开放负压，边吸边鼓励患者咳嗽，然后左右旋转向上提拉吸痰管，吸引动作要轻柔、迅速，时间不超过15S，以免引起低氧血症，导致颅内压升高。吸痰后仍吸1-2min的高浓度氧。昏迷程度较深，有肺部感染者，15分钟吸痰一次，每隔2-3小时翻身叩背一次。在操作过程中如发现紫绀，立即停止吸引。加强翻身叩背次数及使用超声波雾化吸入稀释痰液，以利于排出体外。
2.1.5防止误吸将患者头偏向一侧，利于积在口咽部的分泌物流出；对于不能自动排出的分泌物，用吸引器及时吸出，避免窒息和呼吸道感染的发生。同时给予脱水剂及大剂量地塞米松以降低颅内压，减轻脑水肿。
2.1.6定时翻身扣背经常变换体位，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸，并定期采用拍击法排痰。定时改变体位，除能预防褥疮外，尚能减轻肺瘀血，大大提高氧的运送能力，改善通气，促进分泌物排出，1-2h翻身1次，拍击震动可使支气管内分泌物松动，排至中大气管中，利于排出体外。
2.1.7加强营养增强肌体免疫力，重型颅脑损伤患者基础代谢率高，耗氧量增加，蛋白质分解利用大于合成，处于低蛋白血症，营养不良可以导致机体免疫力降低。因此，对重型颅脑损伤患者应采用高热量、高蛋白营养支持治疗，可采用胃肠道内营养和胃肠道外营养方式补充，必要时输送新鲜血及血液制品等支持。同时，注意维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养，对预防肺感染也十分重要。
2.2气管切开术后的护理
2.2.1注意皮下气肿的观察注意皮下气肿有无扩大趋势，对于颈部增粗明显，伴有呼吸困难者，应及时通知医生采取措施。
2.2.2适时吸痰当出现以下任何一种情况时，应立即吸痰：①患者咳嗽或者呼吸窘迫；②听到气管导管内有痰鸣音；③如接呼吸机，显示屏显示气管内压力升高报警时；④氧分压或血氧饱和度突然降低。吸痰时注意：①严格执行无菌操作；②每天更换伤口敷料一次，仔细清洁伤口，观察有无感染及皮下气肿，有渗湿及时更换敷料；③吸引气管内与口腔内分泌物时吸痰管应分开使用，无菌生理盐水瓶要有标识；④昏迷者应在翻身叩背前、后吸痰。痰液黏稠可适当在气管内滴入加抗生素或糜蛋白酶的生理盐水；⑤保持呼吸道湿化，气管导管外口用双层盐水纱布或呋喃西林纱布覆盖，防止灰尘及异物吸入气管，以及气管导管内分泌物干结。
2.2.3充分吸氧根据病情调节氧流量，氧气湿化瓶内加入蒸馏水，湿化瓶及氧气导管每日浸泡消毒1次，防止逆行感染。气管切开患者，氧气导管加以固定，防止脱落。
2.2.4控制感染严格无菌操作，气管滴入和雾化药液配置时要使用敏感的抗生素，同时，全身应用敏感抗生素，对气管分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，指导合理用药，预防感染。
2.2.5降低耗氧量体温升高可增加氧消耗，脑缺氧加重脑水肿，直接影响脑组织供血，缺血又可以加重脑水肿，从而形成恶性循环。严格控制体温在37℃以下，如有发热，及时物理降温，常用冰袋或冰毯，必要时行人工冬眠物理降温。 2.2.6病室清洁和消毒病室定时通风和换气，保持室内空气清新，温度22℃左右，湿度80-90%。用消毒剂擦拭桌面，湿拖地2次/天。每日用紫外线消毒室内空气2次，每次1小时，消毒时注意保护病人皮肤和眼睛，尽量减少家属探视。
3讨论
3.1无菌操作任何护理操作中应严格遵守无菌操作，防止交叉感染。
3.2适时吸痰密切观察患者情况，根据听诊和血氧饱和度判断，掌握吸痰时机，以呼吸道通畅为准，减轻不必要刺激。
3.3湿化气道气管内滴药和雾化吸入，不但预防感染更利于痰液排出，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，表明呼吸通畅。
3.4防止误吸斜坡卧位，头偏向一侧，避免窒息和肺感染的发生，翻身在管饲前进行，以免引起反流。
3.5控制体温保护脑细胞，预防增加耗氧量而加重脑水肿。
3.6病室清洁保持病室内空气流通，维持一定的温湿度，可防止继发感染及交叉感染。
4小结
在颅脑损伤患者救治过程中，呼吸道管理尤为重要，雾化吸入，湿化痰液适时吸痰，保持呼吸道通畅等护理措施是改善颅脑损伤患者脑组织供氧，减轻脑水肿，促进恢复，提高治愈率，降低死亡率的关键。
