造口周围皮肤标准护理数字化的临床探讨
[摘要] 目的 寻找能准确反映造口周围皮肤状况且可提供专业指导客观的、标准的方法。 方法 借助DET评估量表和AIM造口周围皮肤指南，使用已研发的数字化软件，对膀胱造口恢复期出现周围皮肤损伤的患者，通过手机拍照，搜集皮肤图像，将图像输入图片分析软件结合患者病情进行评估，计算机计算后给予专业护理建议，以对比不同专业人员的护理评估与数字化软件的使用者，使用2款智能手机对造口周围皮肤损伤的评估护理情况间有无显著差异性；并对比使用前后皮肤症状发生率。 结果 造口周围皮肤标准治疗数字化评估软件系统与造口治疗师依据DET评估量表对D（颜色改变）、E（浸渍/溃疡）、T（组织增生）三种症状给出的分值进行Kendall协调系数W检验（W=0.9020，χ2=184.0580，P<0.05），检验结果显示该系统评分与专业造口治疗师评分具有统一性；使用前皮肤损伤症状总发生率为100.00%，使用后发生率为61.54%（χ2=24.76，P<0.01）。 结论 利用造口周围皮肤标准治疗数字化评估系统可对造口皮肤行标准化评估，并可给出专业建议和系统指导，减少人为误差，改善损伤皮肤的护理有效性。
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0151-03
[Abstract] Objective To explore a objective and standard method to accurately reflect skin condition around the stoma and to provide professional guidance. Methods The conditions of patients with surrounding skin injury at recovery stage after cystostomy were evaluated by mobile phone photographing， skin images collecting， and images inputting to a developed digitization software based on DET scale and AIM guidance for skin around stoma. Professional nursing advices were given after calculation by computers， to compare the differences between evaluation results given by nursing professionals and software users using two types of smartphones. And the incidence rates of skin symptoms before and after application were compared. Results The scores of D （color changes）， E （infiltration/ulcer）， and T （tissue proliferation） given by the standard treatment on skin around the stoma digitalized evaluation software system and by the stoma therapists based on DET scale were tested by Kendall cooperation index W test（W=0.9020， χ2=184.0580， P<0.05）， and the results showed consistency between results by the software system and those by professional stoma therapists. The overall incidence rate of skin injury before application was 100.00%， which was only 61.54% after application （χ2=24.76， P<0.01）. Conclusion Standard treatment on skin around the stoma digitalized evaluation software system can perform standard evaluation on skin around the stoma， give professional advices as well as systematic guidance， reduce personal errors， and improve nursing efficacy on injured skin.
[Key words] Cystostomy； Skin； Nursing； Digitalization； Assessment technique
当前，在我国男性群体中，泌尿系统恶性肿瘤发病率最高的仍是膀胱癌。截止2013年底，全国肿瘤防治办公室发布最新的统计数据，膀胱癌居男性泌尿系统恶性肿瘤发病率第1位，居所有恶性肿瘤发病率的第8位，占恶性肿瘤患者总数的2.5%[1]。目前，治疗浸润性膀胱癌的金标准仍是根治性膀胱全切除、盆腔及周围淋巴结清扫和膀胱造瘘术[2]。但该标准的主要不足之处显而易见，膀胱造口的患者需终身佩戴塑料集尿器，严重影响患者的社会交往及自尊，使患者畏惧社会交往并进一步产生抑郁、绝望等严重心理问题，严重影响生活质量[3]。膀胱造口术后因改变了尿液正常的排泄路径，使小便排泄处于失禁状态，尿液渗漏及护理不当等极易导致造口周围皮肤的潮红、感染、疼痛、瘙痒甚或溃疡等众多棘手问题。因临床上仍无公认的皮肤护理评估方法，不同的护理人员常常在造口周围皮肤护理时对病情判断有明显差异，产生人为造成的主观诊断及指导意见的缺如，进而导致造口周围皮肤的护理缺少客观性及全面性。本研究借用DET评估量表和AIM造口周围皮肤指南，意在找到一种有效的造口周围皮肤状况评估工具，以期能准确判断造口周围皮肤损伤情况并提出专业指导建议，提高造口周围皮肤护理的有效性和科学性，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年1月膀胱造口恢复期[4]因佩戴集尿器不当、机械性损伤、皮肤过敏等因素造成造口周围皮肤损伤的患者52例，其中男28例（占53.85%），女24例（占46.15%），年龄30～76岁，平均（50.25±8.38）岁，均符合造口后皮肤损伤的诊断标准[5]。排除标准设定为使用手机APP的患者及家属：①患者无固定监护人；②年龄≥75岁或≤18岁；③文盲。病例来源于造口治疗师门诊和病房皮肤学组成员诊治的造口周围皮肤损伤患者。本研究业已经我院伦理委员会论证、批准，且所有患者均自愿签订知情同意书。本次研究共10名人员，分别由2名专业造口治疗师带队，分为A、B两组，每组5人。A组：年龄30～54岁，平均（32±11）岁；学历：硕士2人，本科3人；职称：副主任医师1人，主治医师1人，主管护师3人。B组：年龄32～53岁，平均（35±12）岁；学历：硕士3人，本科2人；职称：主任医师1人，主治医师2人，住院医师1人，主管护师1人。两组人员在学历、年龄、从业背景、职称、工龄等方面比较无统计学差异。每组各由1名造口治疗师和1名医师对患者皮肤损伤情况给出DET评分并联合制定相应的治疗措施。另由2名主管护师严格执行治疗方案，最后1人负责随访患者并记录观察。
1.2 方法
（1）软件系统：依据DET评估量表及AIM造口周围皮肤指南的建议，研发造口周围皮肤标准数字化技术应用软件[6]，软件由两部分组成，分别是前台数据采集系统和后台数据处理系统。操作系统为Windows 7旗舰版，数据库为SQL serve。（2）应用平台：①安卓4.0或以上系统的智能手机，需配备内置SD卡，本研究使用手机为1200万像素的国产和进口手机各一部。②家用台式机或笔记本电脑（Windows 7 旗舰版系统）。（3）评估工具[7]：DET评估量表（含三种症状两个方面），即D（颜色改变）、E（浸渍/溃疡）、T（组织增生）三种症状及受影响的皮肤面积、严重程度两个方面。受影响面积得分0～3分，严重程度得分0～2分，故每个症状得分即为受影响面积得分加上严重程度得分（分值0～5分），则DET得分即为D分、E分、T分之和（0～15分），得分越高提示皮肤损伤越重。造口治疗师和患者分别依据DET评分法给出D分、E分、T分，并计算出总分值。（4）操作流程：①两组人员分别评估皮肤损伤区域并给出治疗和指导性建议，记录在案；②造口患者或家属需接受研究组专业人员指导手机的使用以保证造口周围皮肤拍照、采集数据的规范性。③利用智能手机的触控技术，依据皮肤损伤情况行区域划分以自动得出皮肤损伤的类型、比例。医护人员和拍照者分别依据DET评估量表给出造口周围皮肤D分、E分、T分，并计算出总分值，得分越高提示皮肤损伤越重。④当场了解患者病情并选择有关选项，智能手机可自动计算出皮肤情况的评估得分，并可给出专业性护理建议。⑤将手机资料输入计算机，保存相关数据和照片，利用专业数据分析软件将数据存入数据库，打印出分析报告和治疗建议。
1.3 评价内容
1.3.1 造口周围皮肤标准护理经数字化软件评估所得分值与专业造口治疗师评判的分值，二者统一性程度及可信度。
1.3.2 应用本系统6个月后所有患者皮肤造口D（颜色改变）、E（浸渍/溃疡）、T（组织增生）三种症状与未使用本系统前的发生率比较。
1.4 统计学分析
数据为多样本相关数据，故应用Kendall协调系数W检验[8]。本检验为B个检验员考察K个对象后给出评分，从而可检验出B个检验员所得结果是否具有统一性。W值可由所收集到的数据和B、K值计算出，如B、K值较小时，Kendall协调系数W值可查表得知，当B、K值较大超出了Kendall协调系数W值范围时，可通过大样本近似法计算得出χ2值，进一步对照χ2界值表得出结论。P<0.05为差异有统计学意义，意即各检验员评分具有高度统一性。患者皮肤造口D（颜色改变）、E（浸渍/溃疡）、T（组织增生）三种症状的发生率变化行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组人员对损伤皮肤行DET评分结果
所有数据均行Kendall协调系数W检验（W=0.9020，χ2=184.0580，P<0.05），意即数字化应用软件与专业人员评分具有统一性，意味着患者造口周围皮肤损伤可由专业人员治疗护理，也可使用标准护理数字化软件提供相关专业护理。DET数据评分见表1。
2.2 系统使用前后三种症状发生率比较
应用本系统前所有患者皮肤造口D（颜色改变）、E（浸渍/溃疡）、T（组织增生）三种症状总发生率为100.00%，使用6个月后发生率降至61.54%，两者比较差异有统计学意义（χ2=24.76，P<0.01）。见表2。
3 讨论
膀胱癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，而手术治疗仍是最重要的治疗方法，但大多数患者需行耻骨联合上膀胱造瘘术，术后需终身佩戴集尿器，对患者的生理及心理均造成严重的不良影响[9]。膀胱造口周围皮肤因尿液渗漏，刺激皮肤、个人护理不规范、或所选造口用品不合格等原因，易引起造口周围皮肤潮红、疼痛、瘙痒、水肿、溃烂等，严重影响患者的生活质量。因此，为造口患者提供延续护理措施非常重要[10，11]。而利用造口周围皮肤标准护理数字化技术则明显提高了患者的依从性及护理的有效性。目前尚缺乏一种公认的技术能避免人为因素所造成的差异[12]，本系统结合患者实际情况可对损伤皮肤提供正确评估，进而可减少主观差异，逐步形成造口周围皮肤统一的护理规范。
本研究创造性地将计算机技术与临床护理工作紧密结合起来，形成临床中发现问题、评估中揭示问题症结、治疗中解决问题，最后总结问题，进一步制定出造口周围皮肤标准护理规范，并开发出数字化应用软件指导患者自我检测。本研究方法应用时间尚短，不足之处是应用软件的设计基于不同操作系统。手机为Android系统，而计算机是Windows 7系统，并且Apple手机用户暂时无法使用本系统。Android系统手机已成手机市场主流产品，具有经济、操作简单、更新换代快等优点，但高龄患者及低教育程度患者、无固定监护者使用仍觉困难。为能正确使用本系统，使用者需接受专业人员的培训，以求能按照DET评估量表的描述准确区分颜色改变、浸渍/溃疡、组织增生三种症状。在实际应用中发现，小部分患者所购手机像素实际值与标称值不符，造成采集数据偏差进而影响分析结果。专业人员应详细了解患者的病情及症状，需指导患者注意使用中的细节，以免患者理解偏差，进而造成护理意见的偏差。 本应用程序为造口周围损伤皮肤的治疗和护理提供了坚定的理论基础。本项目继续发展有利于诊疗指南和行业标准的完善，并且统一的标准便于临床推广应用，能更好地为广大患者服务[13]。1960年，全球第一个专业造口治疗中心Gill Ostomy成立，1988年我国由上海长海医院的喻德洪教授创办了第一个肠造口培训班[14]，截至2014年，我国造口治疗师数量约1000人，临床需求难以满足，特别是中西部经济欠发达地区缺口巨大[15，16]。因此我们正在积极推广这一数字化平台，不仅可指导医护人员的临床护理工作，还能提供给患者使用，使患者实时评估自身病情，提高患者的自我护理能力。
