高龄癌症患者D2根治术围手术期管理体会
1.6 术后并发症 术后52例（38.2%）病人出现并发症，其中以胸腔积液为多见，特别是胃癌、胰腺癌等上腹部手术合并胸腔积液的几率较大肠癌等下腹部手术明显增高（χ2=13.6，P=0.0002），其次为心脏病、肺部感染、吻合口漏、切口裂开、下肢静脉血栓等，有10例病人存在2种以上合并症。术后主要并发症见表2。围手术期胃癌根治术后病人死亡2例，死亡原因为肺部感染伴有胸腔积液和吻合口漏。
表2 术后并发症及死亡数 （例）
2 讨论
近年来，高龄癌症病人的比例越来越高，高龄是术前必须考虑的一个因素，但不是手术禁忌，在判断手术适应证时应主张个体化，要根据每一个病人的实际生理状况进行判断。陈小春等［3］报道，老年胃癌病人根治性胃切除术后3、5年生存率为63.2%和40.6%，而姑息性胃切除术后分别为15.7%和0，两组差异有非常显著性。因此，我们在手术治疗高龄病人时除了考虑手术安全外，必须兼顾肿瘤的根治性。
2.1 充分做好术前准备 高龄病人常常伴有高血压、心脏病、肺部感染、糖尿病等慢性疾病，加上疾病的影响，易发生贫血和低蛋白血症。本组136例中70.6%的病人术前合并有1种或2种以上的老年常见病。同时，老年病人免疫力低下，各器官代偿功能下降，因此术前需要全面检查，详细了解各器官的功能，预测手术的危险性。若术前检查存在异常指标，最好在内科专科医生的协助下治疗，使各项指标接近或达到正常。吴言涛［4］报道，术前准备者术后肺部并发症的发生率为23.7%，而无准备者肺部并发症的发生率为43.1%。从本组资料上看，高龄癌症病人D2根治术后引起死亡的原因主要是肺部感染和胸腔积液所致呼吸功能衰竭及低蛋白血症、营养不良等所致吻合口漏。肺部感染是高龄病人术后比较棘手的并发症，术后一旦发生肺部感染、肺水肿，由于老年人机体功能衰退，无力咳痰，极易转变成呼吸功能衰竭，加上上腹部手术后常合并有胸腔积液，所以，胃癌、胰腺癌等上腹部手术病人若术前合并有肺内感染，手术一定要慎重。术前治愈肺部感染及纠正营养不良是降低手术死亡率的关键。
2.2 术后积极防治并发症 为预防术后出现并发症，首先术中应预防性应用抗生素，注意无瘤术，高难度的缝合或吻合步骤采用医用吻合器来完成，同时建议专科医生来完成肿瘤根治手术以减少术中副损伤及缩短手术时间。术后48h所有病人均入住ICU病房，进行心电监护，监测血氧饱和度，以便及时发现心肺功能异常。老年人术后易出现肺部并发症，其原因主要有：（1）呼吸肌无力，不能咳痰；（2）术前合并有慢性肺气肿；（3）腹部切口疼痛，不愿咳痰；（4）膈下积液及低蛋白血症所致胸腔积液。我们认为老年病人应：（1）术前戒烟；（2）术前抗炎治疗；（3）进行深呼吸练习；（4）术后早期半卧位；（5）术后给予雾化吸入及化痰药；（6）审慎应用脂肪乳；（7）术后早期摄床头X线胸片，胸腔积液较多时，可考虑穿刺抽液或留置胸腔闭式引流。吻合口漏是术后严重的并发症之一，其发生原因大家熟知的是吻合口张力、吻合口血运、全身营养状况等，而容易忽略的因素是吻合口周围的积液和感染化脓，有学者报道，畅通而有效的引流对预防吻合口漏极有价值，双引流管的预防效果优于单管［5］。所以，术中放置引流管时，一定要考虑引流管的位置、数量、粗细等问题。另外，低蛋白血症也是高龄病人较常见的原因，特别是血浆白蛋白浓度<30g/L的病人，易出现吻合口漏、切口裂开等并发症。由于老年人的代偿能力和生理储备能力低下，我们体会术后一旦出现低蛋白血症必须尽快补充。所以我们术后定期复查血浆蛋白浓度，一经发现低蛋白血症根据降低程度在肠外营养支持的基础上每天补充10～40g白蛋白，同时延迟拔胃肠减压管和切口拆线的时间。心律失常、心肌缺血等心脏疾病也是老年病人术后常见的并发症，可请内科医生协助诊治。
总之，高龄癌症病人施行D2根治术是安全的，术前充分准备，术后及时诊治并发症是减少死亡率的关键。胃癌、胰腺癌等上腹部手术病人，术后易出现胸腔积液，其术前准备应非常严格，而对大肠癌等下腹部手术及乳腺癌手术可适当放宽手术适应证。
【参考文献】
1 薛建元，尹浩然，朱正纲，等.高龄老年胃癌的外科治疗.中国肿瘤临床，2000，27（5）：352-355.
2 程爱群，李翔，朱捷，等.老年胃癌患者的外科治疗和围手术期处理.中华胃肠外科杂志，2004，7（2）：130-133.
3 陈小春，张桂英，潘凯，等.65岁以上老年人胃癌332例临床分析.中华老年医学杂志，2004，23（7）：487-489.
4 吴言涛.慢性阻塞性肺部疾病与腹部手术.中国实用外科杂志，1993，13（10）：581-584.
5 许玉成，庄竞，王程虎，等.双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志，2001，21（9）：538-539.
