罚款处理护理不良事件中护士心理感受的质性研究
我国目前尚未对护理不良事件概念进行界定， 更多使用了护理差错或护理缺陷的概念。国内护理学专家指出， 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误服、窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常护理意外事件均属于不良事件[1]。而护理作为高风险的行业系统， 发生差错缺陷有时难以避免[2]。21世纪初各国纷纷建立了适合本国医疗系统的非惩罚医疗不良事件上报体系。加拿大国家病人安全指导委员会建立了加拿大病人安全协会（CPSI）， 通过完善法律、法规程序， 对全国卫生保健系统医疗质量采用非惩罚性报告政策[3] 。但是目前我国护理不良事件处理方法遵行《医院工作制度和医院工作人员职责》相关规定[4] ， 对差错处理以找出责任人为主， 对责任人及科室进行相应的处理， 处置方式包括检讨、批评、教育、罚款、起诉、降职甚至吊销执业证书等。对于管理者而言， 采取惩罚性差错处理方法， 是最快捷、最被大家接受的管理方式。目前的相关研究多为广泛概念的惩罚式处理护理不良事件的质性研究， 而惩罚的方式具有多样性， 本研究针对罚款这一争议较大的惩罚方法， 深入探讨护士在护理不良事件罚款后身心的真实体验， 希望能为管理者提供更多的参考依据， 有效地预防控制护理不良事件。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 采用立意取样法有目的地选取医院科室10名临床护理人员， 均为女性， 年龄20～45岁， 护龄3～26年。护士2名， 护师4名， 主管护师4名。
1. 2 方法
1. 2. 1 访谈方法 采用质性研究中诠释现象学研究， 以面对面， 深度访谈方式收集资料。在遵循知情同意的前提下， 访谈双方在轻松， 不受干扰的环境中进行。研究者根据研究目的和内容自拟开放式问题， 包括“您对科室罚款式处罚机制认可吗”等问题， 在访谈中不涉及真实姓名， 在征得被研究者的同意后， 进行录音编号， 在访谈过程中， 研究者边听边注意观察受访者行为与表情变化， 并对受访者主观感受或观点及时核实与确认， 以保证资料的准确性， 反复提炼主题， 同时避免研究者个人价值观影响诱导受访者真实想法[5， 6]。访谈时间为30～60 min。
1. 2. 2 资料整理与分析 资料分析采取Colaizzi7部分析法和合众法。Colaizzi7步分析法[7]：①将录音和观察材料记录下来， 整理成书面材料；② 反复仔细阅读所有会谈资料， 找出主题；③ 对反复出现的主题进行编码；④将编码后主题进行汇集；⑤ 写出详细的描述；⑥辨别出相似观点；⑦ 将最终资料返回被访谈者进行内容效度验证。合众法：由2名研究人员对不同时间和不同场所收集的资料进行对比， 将资料整理的最终结果返回到被访谈者处核对资料真实性。最后， 描述罚款处理护理不良事件后护士的心理感受， 提出适合我国国情的护理不良事件处理方法， 为护理管理提供对策与建议。
2 结果
2. 1 不赞同罚款式惩罚
2. 1. 1 增加了护士的压力， 不利于护士的身心健康 护士5：“自从上次被罚之后， 我现在做事都很害怕， 一件事都要反复检查才放心， 这样做事是比以前谨慎， 但是太累了， 我都怀疑自己是不是得了强迫症。”有的护士在科室敢怒不敢言， 却在家中发泄， 从而又引发了更多的矛盾， 导致失眠， 抑郁等影响身心健康的症状， 这些都不利于护理工作安全的实施。另外有些护士本身家里经济就困难， 一旦实施罚款， 无疑是雪上加霜。护士2：“家里房贷的压力好大， 这边又三天两头扣钱， 好无奈， 可是又有什么办法呢， 我都愁死了， 想想上次那被扣的一个月奖金， 那可是一个月的伙食啊！一想到这， 我都整夜整夜的揪心。”
2. 1. 2 影响护士对护理不良事件的反思心态 当事人对罚款的第一心态是抵触、愤怒， 而不反思， 因为在护理不良事件发生的过程中， 有些是由于客观原因所造成的。而管理者在分析和处理差错事故时， 将个体的行为与组织系统的联系分开来， 对个人加以责罚， 却忽视了管理制度或流程上的缺陷。护士1：“那个呼吸机都不知道坏了多少次了， 为什么不直接换一台， 从其它科室借来的， 当然使用不习惯， 发生差错了， 这难道是我一个人的错吗？我不服气！”
2. 1. 3 对护理不良事件本身治标不治本 有些护理人员认为罚款了就是对不良事件处理的终结， 而不是错误本身的修正。护士3：“错了就罚款了， 罚了款就没事了， 这年头钱能解决的问题都不是问题。”
2. 1. 4 降低了护士工作的积极性 护士6：“这年头， 多做多错， 不做就谈不上错”。很多护士在罚款后， 工作热情下降、情绪低落、愤世嫉俗， 在工作中常出现捻轻怕重。严重影响了护理质量的高效性。
2. 1. 5 缺乏成就感 护士3：“上班很忙， 却不知道自己都忙了点什么？大家都在那里磨蹭， 慢一点不出错才是上策， 快有什么用， 做的好没有表扬， 也没有前途， 一不小心错了， 还要罚款， 这样的日子还谈什么前景。”
2. 1. 6 不利于不良事件本身的补救 由于害怕受到惩罚， 当出现不良事件时， 个人反应都是想尽办法去隐瞒， 但是个人由于缺乏对护理差错本身的补救能力， 往往不利于问题本身的解决， 更谈不上 “缺陷分享”， 以至于同类错误可能在他人或本人身上重复发生， 这样导致患者的安全更加得不到保障。 2. 1. 7 影响科室和谐 出现不良事件后， 个人反应都是想尽办法去隐瞒， 对于向管理者汇报的护士则会产生一种厌恶、憎恨的感情， 找机会报复， 如此恶性循环， 不利于科室团结， 甚至有些护士将此做为一种冲突的报复手段。护士5：“她就是看我不顺眼， 我一但发生一点差错， 她就向领导汇报， 而别人哪怕是天大的事， 她也不会说出去的， 真是可恶， 下次我也要告她。”
2. 1. 8 对护理管理者的叛逆 由于罚款性机制缺乏一种处罚标准， 罚多少， 谁该罚， 谁不罚都由管理者一人说了算， 一旦有失公正， 这种制度就会失去威慑性。引起护士的叛逆心理， 不利于管理工作的开展。
2. 1. 9 人才流失 年轻护士感觉工作压力过大， 对自己目前的薪资不满意， 觉得承受的压力与收获不成正比。这些因素都有可能造成护理人才流失。护士3：“感觉好累， 不想上班， 外面快餐店打工的都比我们赚的多， 何必还要受这份气”。
2. 1. 10 主张酌情采用非惩罚性处理 护士5： “是人都会犯错， 重点应放在如何有效地控制护理不良事件的产生， 及发生护理不良事件后如何最大程度地补救， 而不是事事都罚钱， 如果是给患者产生了一些影响， 或者是在工作中确实需要金钱来解决， 比如把贵重药品打破了， 那么我们掏钱去买， 那可以理解， 但是不能芝麻绿豆大的事都要罚， 这很伤人心的。”护士8：“我们的劳动力到底要被剥削到什么时候！天天提倡对病人进行人性化护理， 而领导就为什么不能人性化地管理我们呢？罚款究竟是为了什么？”
2. 1. 11 主张奖惩相结合 护士10：“既然有惩罚制度， 那也应该要有奖励制度才对呀， 为什么只见她天天扣我们的钱， 却从来没用这钱奖励过我们呢， 只有奖惩结合， 才公平。”
3 讨论
3. 1 罚款式处理护理不良事件后的效果
3. 1. 1 罚款处理警醒效果不佳， 更不利于护士身心健康 罚款在某种程度上会对护士起到一种警醒的作用， 但在访谈中发现， 更多的是一种压力， 在强压下产生的自卑、无奈、恐惧、愤怒， 更容易引发护士不良事件。有的则影响对工作的热情， 工作拖沓， 甚至离职率增加。
3. 1. 2 不利于护理不良事件的上报， 更不利于患者的安全保障 在罚款、责备为主导的环境下， 当不良事件发生后， 管理者往往以强调追究个人责任为主， 导致当事人为了逃避处罚， 只报告那些不得不报的差错， 从而影响不良事件原因的分析， 延误了护理不良事件最好的处理时机。
3. 1. 3 不利于管理者团队建设工作的开展 目前罚款还没有一个完善的罚款标准， 如果罚款不公正， 或是滥罚的话， 反而会降低士气。其次就是罚款缺乏透明度， 缺乏有效地监督， 不利于管理者和被管理者之间思想感情的沟通， 实施不当反而会影响管理者的威信， 不利于今后工作的管理。另外对于上报不良护理事件的同事也会因此影响人际关系， 影响和谐。
3. 2 建议
3. 2. 1 加强护士工作能力培训 开展护理安全等培训， 提升其自身的技术水平， 完善理论知识， 定期经验交流， 强化护理风险管理意识。加强护患沟通培训， 建立良好的护患关系， 及时化解护患矛盾与纠纷。开展护理质量管理工作， 制订质量改进目标， 进行护理人员流程管理。
3. 2. 2 改善工作环境， 降低差错风险 成立护理风险管理小组及时自查周围不良安全隐患， 并及时有效报告差错， 争取少惩罚个人、多改进工作流程， 并监督使用或备用的仪器设备处于良好的功能状态。
3. 2. 3 加强团队建设， 互帮互助 管理者加强团队合作精神地建设， 鼓励年资较长的护士对新进护士进行帮助与监督， 营造一个互帮互助的良好氛围。做好有疑问可以咨询， 有难题可以帮助。
3. 2. 4 罚款方式灵活化， 采用人性化管理 设立心理咨询室， 缓解护士发生不良事件后的心理压力， 帮助其度过这个心理低谷期。在发生护理不良事件后， 管理者要公平公正地处理， 不循私情， 奖不避仇， 惩不避亲， 但又不失人情味。做到对事不对人， 虽批评教育， 但又不失关心的处理方式， 积极了解护士在发生不良事件背后的原因与苦衷， 帮助她们一起解决。最大程度地补救不良反应对患者的影响， 鼓励护士在事件解决后书写反思性日记， 对自己发生的护理不良事件进行理性地分析原因， 此外还可运用SHEL事故分析法[8] 进行护理失误分析。科室每月组织1次对所发生的护理失误进行多层面、多因素的综合分析讨论， 并编书入册， 作为科室专有书刊， 以供年资较浅的护士学习。此外， 管理者还可以运用奖惩激励方式， 让护理不良事件的当事人， 做为今后该项目的风险监督者， 如果控制效果明显， 将其罚款金当成奖金形式激励她。美国心理学家亚当斯1965年提出， 当一个人认为他在工作中多投入的努力获得了相应的报酬和社会肯定时， 他会感到公平， 积极性就会上升， 心理上的支持使他投入更多的努力到工作中， 工作效率及满意度得到很大提高[9]。
现代系统认识观认为， 人们犯错误是在所难免的， 即使是最合格的人， 在最理想的组织机构中也是难免的。当错误出现后， 重要的问题不是看谁犯了错误， 而是要分析系统中的防御机制是如何失灵的， 以及为什么失灵。本研究结果完整地呈现了在整个护理不良事件中遭遇罚款护士的心理精神变化及对生活， 工作的影响。而罚款式这种传统处理方法已沿用20多年， 同类差错依旧重复发生， 不能有效杜绝， 在一定程度上， 也是对这种差错管理方式的否定。因此， 迫切需要护理管理者改变传统的惩罚性差错管理方式[10]， 取一种人性化、科学化的差错处理方法， 焦点放在解决问题， 而不是惩罚， 让当事人感受到尊重、理解与关心， 这样减轻了护士的压力， 消除了抵触情绪， 从而能主动承当责任， 积极配合管理者， 进行合作， 从而提高患者的安全管理， 使护理工作更加安全有效地进行。
