连续性护理在高血压患者管理中的应用进展
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（c）-0184-03
高血压是最常见的慢性疾病。目前，我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患高血压，知道自己患高血压的患者中约3千万没有治疗，进行治疗的高血压患者中75%血压达不到控制水平[1]，严重消耗医疗和社会资源，造成家庭和国家的沉重负担[2]。高血压病症具有病程长、终身需要服用降压药和护理的特点。因此，如果患者长期住院很不切实际，必须要通过社会各界的理解帮助和长期护理来提高高血压患者的生活质量。连续性护理被认为是改善高血压患者生活质量、保证患者生命安全的重要方式。该项护理拓展了护理服务范围，为患者提供该类综合的连续性护 理服务是一种先进护理模式的趋势。为了给我国高血压护理工作提供一些参考借鉴，文章对连续性护理的含义、在高血压患者管理中的实施、效果评价等方面进行综述。
1 连续性护理的定义
目前，对于连续性护理的定义尚不明确统一。美国老年协会[3]定义其为通过采取一系列行动，确保患者在不同健康照护场所及同一个健康照护场所，得到不同水平的协作性与连续性护理。其内涵包括经验的延续、关系的延续、团队的延续、跨机构的延续、弹性的延续、管理的延续、地理位置的延续、信息的延续。Van[4]认为，连续性护理在广义上指在不同的医疗服务机构间实现无缝隙衔接，提供给患者连贯的健康照顾，形成患者与专业医疗机构的持续联系。并将为了实现连续性护理而进行的服务管理认为是Continuing care[5]。随着人们生活质量的提高和社会医疗模式的不断更新，连续性护理这种新的护理服务应运而生，它完成医院到家庭护理的良好过渡，帮助患者出院后也能够更好地完善自我管理，从而实现医院到家庭护理的连续性目的。
高血压是一种患病率极高的慢性终身性疾病。根据WHO[6]统计，全球1/3成年人患有高血压，这种病症的死亡人数约达中风和心脏病所导致的总死亡人数的一半。由此可以看出，如果想要控制高血压病情是一个非常棘手而艰巨的问题。如果患者在出院后没有得到来自家庭及社区的延续性治疗和护理，那么随着出院时间的增长，患者的自我调理、健康保健、服药依从性会逐渐降低，进而直接影响高血压病情的发展及治疗效果。因此，高血压患者在出院后得到完整、系统、连续的护理显得尤其重要。连续性护理的最终目的包括：一是通过提高高血压患者服药依从性，减少并发症发生，从而达到有效控制血压，并减少再次入院的可能性，最终提高患者的生存质量；二是通过缩短患者的平均住院日，增加床位的周转率，达到减少病人的各项诊疗费用，使患者的服务需求得到延续的结果。
2 连续性护理在高血压患者管理中的实施
2.1 住院期间的护理
根据美国老年协会对延续性护理下的定义，一定要确保患者在不同健康照护场所之间转移时接受的护理服务具有协调性和连续性。因此，从入院开始提供一系列相关服务是必不可少的重要环节。医院要利用患者住院期间对患者及其家属开展健康知识普及工作，做好患者身心护理的辅导，并且出院后通过电话随访进行家庭护理，使患者的遵医嘱行为及自我保健行为明显增强，患者家属护理效果有一定进步，达到了提高患者生活质量的目的。
2.1.1 心理护理 人体血压极易受到情绪的影响，愤怒、恐惧、焦虑等各种负性情绪的出现都会影响血压上升。Markovitz等[7]对1 123例血压正常者随访20年，发现在中年男性中，焦虑和惊恐发作、愤怒情绪以及发怒后抑郁情绪的发泄可以明显增加发生高血压的百分率。他们还随访了2 992例初始无高血压人群7～16年，结果表明抑郁症状基线高的患者，其高血压的发病率也高。最基础的高血压治疗基本上都是通过对高血压患者进行药物治疗来控制病情，但如果患者出现紧张、急躁情绪，血压立刻会上升。当对高血压患者分别进行心理护理、健康宣教、消除紧张焦虑心理、掌握自我保健等干预后，高血压患者的血压控制率明显提高，致残、致死率也明显降低。关念红等人指出[8]心理干预可以改善高血压患者的焦虑、抑郁等负性情绪、增加患者的药物治疗依从性、保持血压稳定，同时也有利于患者的身心健康。
2.1.2 药物指导 目前，高血压还没有彻底根治的方法。因此，只能通过一些降压药物的治疗及非药物疗法来控制血压。但是许多患者服药不能够持续，血压降下来就不再用药，血压升高又马上再用药，这使血压反复波动，增加了心脑血管病变的可能性和危险性。刘庆红等[9]对368例高血压患者中做了服药依从性研究，发现服药依从性不佳者有216例。经观察，影响患者用药依从性的原因主要是：认为血压已经得到控制不需要继续服药、一些外在因素耽误服药时间、担心长期服药会产生不良反应等。张益娥等[10]人指出对高血压患者进行护理干预后，实验组干预前后服药依从性及血压的组内比较差异均有统计学意义。因此，不管是在住院期间还是出院后都要对高血压患者提供相关健康知识教育，确保连续性护理贯穿于每一个环节上。
2.2 出院后护理
2.2.1 定期随访 连续性护理的重要环节之一就是定期随访，这对高血压患者提高遵医行为及自我控制血压有重要意义。研究[11]证实对出院后高血压患者加以电话随访进行护理干预后对血压的控制十分有效。改变原有的不良生活习惯和长期按时服药对于高血压患者来说都是一个巨大的挑战。高血压这样的慢性病不适合长期住院治疗。因此，医院不是检测治疗高血压的最佳场所。加强和保持健康行为、提高服药依从性的有效措施就是让高血压患者参与连续性随访 [10]。吴愧[12]实验研究发现，电话随访组血压控制及治疗依从性均优于对照组。由于随访，使得平均住院日大大缩短，且节省了患者的医疗费用。最主要的目的是患者能参与护理计划，而且这种连续性及协调性的护理模式比较适合慢性病护理。但在目前，我国的随访护理制度的实际应用还存有一定的缺陷。且随访模式大多是电话随访，上门服务的医护人员严重缺乏，社区卫生服务单位等基层医疗机构的普及率还不高，患者拒访、预留信息不准确等现象常常出现，导致随访失败。所以，随访护理工作还需要进一步加大政府支持和社会关注的力度。 2.2.2 家庭访视 家庭访视是由医疗服务者亲自上门提供治疗及家庭护理的服务[13]，是连续性护理的新增项目。由此而产生新的护理服务群体，称为访视护士。家庭访视的主要内容包括：了解患者近期情况并监测血压、向患者进行专业的健康指导、帮助患者制订合理的饮食计划、要求患者严格遵医服药、引导患者养成良好的生活方式等。已有研究表明进行家庭访视的老年人生活质量明显高于未接受家庭访视老年人[14]。赵丽华[15]对60例高血压患者进行家庭访视后发现他们的遵医服药、合理饮食、良好的生活方式、定时监测血压以及预后情况显著优于对照组的高血压患者。从实例抽查来看，家庭访视是患者出院后定期随访的更深一步的连续性护理，以实际访视来敦促患者配合治疗，科学制定治疗方案，以达到提高生活质量、治疗效果的目的。
2.2.3 家庭病床 也称为家庭医院。国外研究[16]发现，家庭病床特点如下：由医院及社区卫生服务单位承担照护事件的责任；由医务工作者为患者提供24 h直接家庭治疗及护理；患者需同意接受家庭病床治疗；在药品、相关检查及其他服务方面与一般综合性医院保持同等的水平。凌继荣等[17]对深圳市龙岗区社康中心2010年度所辖167张家庭病床进行调查后发现病床运行前3位病种为高血压、糖尿病、肿瘤术后，占总病床数的71.86%。家庭病床的应用在实际治疗效果方面与住院治疗基本一致，并且可以得到家属的家庭护理，以及社区卫生机构的医护工作人员的治疗，并且还有照护责任作为保证。最主要的是治疗费用远远低于医院住院治疗，在一定程度上减轻了患者经济压力和心理压力。
3 连续性护理在高血压患者中的效果评价
连续性护理是一项由多个机构、多种方式配合患者实际情况的护理服务项目。连续性护理不仅减轻了医院床位的负担，还降低了患者的医疗费用，合理分配了医护工作者的人力资源。调节了患者出院后再次入院的时间，缩短了住院天数与频率，有效改善了患者出院后的健康状况及生活质量，使患者的总体满意度增加。臧小英[18]对社区老年原发性高血压患者做了动态血压现况分析及连续性护理干预，结果发现连续性护理能有效控制患者动态血压均值，起到更好的降压效果。付萍研究[19]明对高血压患者进行连续性护理，能提高高血压患者治疗依从性、自我管理能力、降低高血压并发症的发病率。
综上所述，连续性护理可以大大减轻医疗负担，缓解医患压力，有效控制高血压患者的血压及并发症，并且提高患者的生活质量。目前，我国的连续性护理正处于初级阶段，护理领域还比较狭窄，仅仅局限于产妇、肿瘤术后、脑卒中等患者。专门针对于高血压患者的连续性护理极少且不完善，没有高血压专科护士。社区卫生医疗机构应提高工资待遇、硬件设施，正确更多的政府和社会的大力支持，从未吸引大量的高素质、高水平护理人才，培养专科护士，加强相关专业知识及业务技能培训，普及连续性护理理念，辅导病患健康知识，使患者及家属都能参与到连续性护理工作中，改善高血压患者治疗环境和方式，提高高血压患者的生活质量。
