气管切开并颈内静脉置管患者的临床护理
重症颅脑损伤的患者大多病情危重，病程长，且大部分患者神志不清，烦躁多动。传统周围静脉输液易脱出，引起液体外渗，而颅脑损伤患者大多数入脱水药，渗透压高易造成外周静脉损伤和破坏，且反复穿刺，不但增加护理工作量容易引起静脉炎及局部皮肤红肿、溃疡[1]。甚至还可导致静脉不通影响抢救。深静脉穿刺置管在重症颅脑损伤患者住院治疗过程中有效解决化学药物对于血管的损害，且避免了药物的外渗。因颈内静脉（尤其右侧颈内静脉、头静脉和上腔静脉几乎成一条直线）穿刺置管具有穿刺快速，操作简单、血管损伤小、拔管后静脉恢复快，故临床上在抢救危重症患者时普遍使用。而重症颅脑损伤患者大多处于昏迷状态为防止误吸和预防肺部感染常行气管切开，患者咳嗽或吸痰时常有大量分泌物从气管套管内喷溅，很容易污染颈内静脉穿刺部位，若不及时处理，易发生导管感染，增加了护理难度。我科自2013年1月至2015年4月期间护理45 例气管切开并行颈内静脉置管患者通过对症治疗、精心护理、合理选择导管敷贴及吸痰工具等措施，取得了较为满意的效果，现将护理报告如下：
1. 临床资料
本组病例共45例，其中男性32例，女性13例，年龄18-65岁，平均年龄48岁，均为重症颅脑损伤并气管切开，行颈内静脉置管。深静脉置管时间12-43天，置管部位均为颈内静脉置管，40例患者患者病情好转或痊愈后拔管，4例患者因病情危重死亡后拔管，1例患者因置管时间超过1月余，出现导管相关性感染拔管。
2. 护理
2.1 心理护理
做好与患者家属的沟通，由于重症颅脑损患者大多处于昏迷状态，我们主要采取浅显易懂的语言与患者家属讲解有关省静脉置管的重要性、目的意义及优缺点，取得家属的配合。
2.2 防止感染的护理
重症颅脑损伤昏迷患者为防止窒息和肺部感染常需行气管切开，而气管切开切口与颈内静脉穿刺点相邻，，对于此类患者需加强无菌操作，防止导管感染尤为重要，预防措施有：（1）及时吸净气管内分泌物减少痰液的外溢。（2）每12小时更换气管切开口的纱布敷料，对于痰液较多患者，污染重时及时更换，并采用10*12cm大小消毒面巾纸中间开一小口，套盖于气管套管周围，痰液污染时立即更换。（3）采用一次性密闭式吸痰管，密闭式吸痰管于气管套管连接紧密，处于一个相对封闭状态，痰液不易外溢，患者呛咳时飞沫隔离在吸痰管内，有效防止因患者吸痰或咳嗽时痰液喷溅污染颈内静脉穿刺点。
2.3 深静脉导管维护
2.3.1 严格无菌操作，防止感染
感染直接影响着深静脉置管的临床应用及效果，具体措施：（1）操作人员在穿刺过程中严格遵守无菌操作原则，严格消毒穿刺点皮肤，穿刺现场应尽量减少人员走动。（2）置管后第一个24小时更换穿刺部位无菌透明贴膜，以后每7天更换贴膜一次，随时卷边随时更换，因透明敷贴在减少细菌感染机率上明显优于纱布敷料，且具有粘贴牢固，便与观察穿刺部位的部位等优点[2] 。（3）置管期间密切观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、压痛及不明原因发热等导管感染现象。（4）保持穿刺周围皮肤干燥，避免细菌残留而致感染。（5）深静脉输液管道应做到每24小时更换[3]，每次输液前用生理盐水冲管，输液完毕用含有10U肝素盐水10ml做脉冲式正压封管（研究表明，肝素盐水能降低细菌的群落聚集[4]）。
2.3.2 保持导管通畅 管道堵塞常见原因有血凝块堵塞，静脉高营养使部分营养物质粘于管腔内壁所致，因此在输毕该类制剂后再用生理盐水5-10ml快速冲管，保持导管通畅[5]。（2）妥善固定导管，避免打折扭曲，纺织机械性堵塞，如血液回流至导管内时间过长，可因凝血引起导管堵塞。
2.3.3 预防导管滑脱 深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外的原应外，病人用力咳嗽，是胸内压升高，导管向外退出也是原因之一，为减少和防止留置导管脱出采取措施有：（1）加强巡视，做好床边交接班，将导管六指在皮肤外的刻度列为交班的内容，便于确认导管有无滑脱。（2）妥善固定导管，更换导管时动作要轻柔，适度按压，体外导管盘成“U”型固定，穿刺部位贴膜采用3M公司生产型号1685带边框透明敷贴，粘贴性好且能有效防止贴膜卷边，透气性好增加患者舒适感。（3）对于烦躁患者适当加以约束，避免发生非预期性拔管发生。（4）做好健康宣教，嘱患者及家属在活动或更衣时不要将导管拉出。
2.3.4 导管留置时间 颈内静脉和锁骨下静脉留置时间0.5-1个月[6]，导管留置时间长短与静脉导管维护质量有密切关系[7]，若之管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管道的细菌培养，培养结果为阳性，应立即拔出导管[8]。
3.讨论
重度颅脑损伤患者病情危重，变化快，病程长，大多数患者烦躁多动，通过颈内静脉置管进行有效治疗与营养液输注，可以避免大量高浓度的静脉营养液及刺激性药物损伤血管内膜，为患者的治疗提供了方便、安全、有效的途径，又可检测中心静脉压及时调整补液量及速度，因此，在护理工作中，护士应熟练掌握深静脉置管过程中可能发生的并发症，掌握无菌技术原则，同时做好气管套管护理，加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时处理，才能更好的保证深静脉置管在危重病人治疗过程中的重要作用。
