护士分层管理和岗位目标管理在优质护理示范病房的应用
人力资源管理是当代先进管理理想的重要组成部分，如何构建科学护理管理模式，利用现有的护理人力资源，科学合理地安排护理工作，激发护理人员的服务潜能，改善护理服务质量，提高护理管理水平，已成为目前护理管理工作者亟待解决的问题[1-2]。分层护理模式采用现代管理科学中目标管理的方法，其基本过程包括制订目标，目标的实施及目标结果的考核评价3部分[3]。分层护理模式在目前的“以病人为中心”的整体护理模式基础上，根据护士的职称、学历、能力等多方面因素进行综合评估和考核后，对护理人力资源进行重新组合和分层次使用。在美国、英国、新加坡等地，护士分级别负责不同的工作内容，量才使用。我科结合临床护理实际，于2010年01月开始施行护士分层及岗位目标管理体制，护理服务满意度及工作人员积极性明显提高，。现介绍如下。
1 探索护士分层级管理新路的背景
2005 年卫生部召开了全国护理工作会议，下发了《中国护理事业发展规划纲要（2005年―2010年）》，明确要求各级卫生机构，要根据临床护理岗位的工作职责和技术水平要求，调整护士队伍结构，将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层级护士的作用[4]。神经内科的患者病情重、病情变化快、工作压力大，工资不高及工作缺乏积极性和挑战性等因素导致合同护士流动性大，离职现象明显。据2009年9月统计我科护理人员结构：N4护士占护理人数的17.6%，N3护士占护理人数的19.6%，N2护士占护理人数11.76%，N1护士占护理人数的51.04%，2008年后护士学历提高，85%以上为大专学历，其中一部分为本科学历及研究生学历。护士的综合素质和接受知识的能力增强，按照年资分层已不能满足护理管理需求，科室领导不断更新管理概念，调整管理思路，以达到稳定和发展护理专业队伍、培养专科人才的目的，创新了护理人才队伍层级管理的体制，实施护士绩效考核与分层管理和岗位目标管理相结合的管理模式。
2 方法
2.1科内全体护士会议，提出护士分层及岗位目标管理构想及计划，征求护士意见，沟通解释达成共识。
2.2建立护理人员组织运行体系 建立“护士长―护理组长―责任组长（带班组长）―辅助护士”为框架的护理人员组织运行体系。
2.3制定各层次人员的任职资格及岗位职责
2.3.1任职资格：护士长2名，由护理部考核任命；护理组长2名，优秀护师，在本科室工作3年以上，优秀者可适当缩短年限，大专以上学历；有丰富的临床经验、高度的责任心、全面的专业知识、熟练的专业技能、较好的人际沟通能力、解决问题能力。责任组长5名，另设夜班带班组长8名。要求：大专以上学历，本专科工作3年以上，表现优秀、月考核成绩突出者可适当缩短年限；熟练掌握本专科护理理论及技术操作，有较高的沟通技巧，有较强的语言、文字表达能力和带教能力。由于年轻护士比例大，责任护士由1-3年护士担任，每名责任组长带1―2名责任护士完成对患者的护理工作。辅助护士任职资格：国家注册护士；掌握医学基础知识和护理学理论，初步掌握护理程序理论和应用原理；具有一定的语言、文字表达能力，不满一年的护士。
2.3.2岗位职责：详细制定各个岗位职责及流程。护士长分别带领一个护理组，负责行政管理，指导护士工作，规划发展方向，检查护理质量等事务；护理组长2名，分别负责每个护理组的护理重点、难点，病房安全、安静，与患者及家属的沟通，协助护士长落实病房质量控制。责任组长的主要岗位职责：全面掌握小组患者的情况，检查护理措施及医嘱落实情况；负责病区护理记录书写及质量检查，评价患者对健康教育知识的知晓情况并签名；对疑难危重症患者及时观察、随时记录，检查、督促下级护理人员的工作，做好下级护理人员的带教工作。责任护士岗位主责：负责所管辖患者的所有治疗、健康宣教、检查安排及生活护理。辅助护士岗位职责：协助责任护士完成所管辖患者的基础护理。
2.3.3聘用方式：护理组长和责任组长的选拔方法为竞聘上岗，每年一次；自愿报名-科室考核-民主测评-护理部考核。年资低的护士在相应岗位半年内考核表现优秀，可竞聘高一级岗位，通过考核者可被聘用。各班次按照组织运行体系只可顺行上岗[5]，即责任组长可上责任护士的班，责任护士不可上责任组长的班。
2.4根据各个岗位特点制定相应的工作目标，护士长进行目标考核。不能完成工作目标者降级使用。
2.5 绩效工资分配制度 绩效工资分配实行奖金系数+工作量+出勤率+工作绩效考核相结合的分配方法。护士奖金系数=工作年限系数×50%+岗位系数×50%。
3 结果
3.1护士的反应更积极。高年资护士认为护士分层管理使其工作更有目标，平台广阔，工作有价值感、成就感，促使自己不断学习新知识、新技能以适应护士分层及目标管理模式；3年左右的护士在临床中积累了一些经验，更有动力学习专业知识及操作技能为迈上新的护理岗位积聚能量；低年资护士在护理组长和责任组长的指导下成长更快。
3.2护士工作满意度提高。通过调查神经内科护士2009年3月―2009年8月及2010年3月―2010年8月，自我评价工作满意度得到了提高，统计2009年和2010年的调查结果：护士工作满意度从78.50%提高到 85.72%，护士感到使用自己判断的机会从58%提高到80%、得到患者及家属赞扬的机会从72%提高到89%，使护理人员感到工作价值的实现和成就感。 3.3病人满意度提高。通过调查住院病人对护理服务满意度，2010年与2009年同期相比由92.5%提高到95.8%，随着该模式的完善与延续，2011年1-7月份满意度为97.4%，并且患者对护士的基础护理、健康教育的满意度提升明显。
3.4获得医生的认同。医生反映护士反应病情更及时，抢救配合在护理组长和责任组长的指导下更到位。
4 讨论
4.1 引进竞争机制，充分挖掘护士潜能。实施竞聘上岗、岗位系数与年资系数相结合，工作岗位不拘束于工作年限，既维护了高年资护士利益，减少了高年资护士流失，也对高年资护士有一定的压力和紧迫感，促使高年资护士必须不断提高理论水平、专业技能以适应工作岗位。同时，也能够激发低年资护士工作积极性，使低年资高能力的护理人员有机会突破以往按资排辈的晋升观点，担任更重要的护理岗位，在科内形成你追我赶的学习氛围，护士工作热情得到很大的提高。护理组长和责任组长充分发挥指导和带教作用，为科室培养护理人才。
4.2护士责任感增强，成就感提升明显。实施分层和岗位目标管理后，科室有了完善的目标考核体系，能够清楚的了解每一名护士的工作能力和特点，按护士实际工作情况公正地评价， 工作地位的提升和经济效益的提高使护士得到精神和物质的双重肯定，赋予了每个护士价值感、归属感和进步感，大大提高了护士的满意度，增强了科室的凝聚力，稳定了护理队伍，减少护士的流失。
4.3护理工作成绩提高显著。护理分层管理、岗位明确，不同年资、工作能力的护士为病人提供不同方面的服务，使护理工作更加系统全面的开展。神经内科病人多数是老年人，俗话说“三分治疗，七分护理”，在护士长和护理组长的带领监督下，以分工明确的责任小组为单位，除了进行常规的治疗操作，还根据病人的情况开展不同形式的健康教育、生活护理，使病人在解除病痛的同时感受到整个科室对他的关心和爱护，大大提升了病人的满意度。同时，夜班带班组长的设立，改变原模式下夜间护理人力相对薄弱的情况，每个班组都有经验丰富的护士带领指导本组护士，能将病人的病情变化及时准确地反馈给值班医生，在紧急抢救和重大护理事件发生时，能做到紧张有序、合理安排、忙而不乱，提高护理工作效率，减少护理事故的发生，得到了病人及医生的肯定。
随着医学科学的发展，人们健康意识的不断提高，护理模式的转变，病人、病人家属、医生及护理管理者对护士的工作质量提出了越来越高的要求。护理人力资源的欠缺，工作量明显增加，工作压力也增加，易导致护理人员心理性和生理性疲劳。分层管理和岗位目标管理与护士绩效考核相结合的管理模式适合我科室护理现状，提高了护理质量，提升了医院的竞争力。
