白血病患儿改良塞丁格技术PICC置管的应用护理
【摘要】 目的 探讨白血病患儿改良塞丁格技术经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC） 置管中的应用及护理措施。方法 按随机数字表法将80例PICC置管的白血病患儿随机分为实验组和对照组， 各40例。统一规范操作程序及导管的日常维护， 观察比较两组患儿1次穿刺置管成功率、导管相关并发症的发生率。结果 实验组的1次穿刺置管成功率明显高于对照组， 置管相关并发症的发生率低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。结论 白血病患儿应用改良塞丁格穿刺技术行PICC置管， 通过规范操作程序， 做好导管的日常维护， 可预防和减少导管并发症。
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.166
1953 年， 瑞典放射科医生Seldinger 改良了传统的置入导管方法， 使用导丝导管进行交换置入中心静脉导管， 此方法的特点是经皮穿刺， 通过导丝与导管交换将导管引入血管内， 奠定了现代血管穿刺的基础， 这种技术后来以他的名字塞丁格命名[1]。超声引导下使用改良塞丁格穿刺技术行PICC置管是目前国际上广泛使用的PICC 置管技术[2]， 目前本院没有专用的B超机行PICC置管， 白血病患儿血管条件差， 置管成功率不高。针对这种血管条件差的白血病患儿使用改良塞丁格技术进行PICC 穿刺置管， 解决了患儿血管细小、置管难度大的问题， 取得了满意的临床效果， 现进行报告。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2013 年6月～2014年6月， 本院住院白血病患儿需行PICC置管80例， 其中男48例， 女32例， 年龄1～13岁， 平均年龄4.5岁， 置管前所有患儿未接受过化学治疗。置管时间14～325 d。对80例白血病置管患儿采用随机数字表法分对照组和实验组， 每组40例。两组患儿年龄、性别、病情、血管状况、血小板情况、化疗药物等方面进行比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组按传统置管方法及护理。实验组穿刺方法同对照组。通过规范的操作程序， 穿刺时先置上24G开放式留置针， 退出针芯后用塞丁格穿刺套件的导丝沿套管送入血管10～15 cm， 然后沿导丝将外套管撤出， 只保留导丝， 局部麻醉后用扩皮刀扩大穿刺点周围皮肤及皮下组织， 延导丝尾端穿入扩张器及可撕裂型的导管鞘， 扩张器和导管鞘进入血管后， 将扩张器和导丝同时退出， 保留可撕裂型的导管鞘在血管内， 将食指和中指同时按压导管鞘前面的血管， 减少出血， 沿导管鞘缓慢送入PICC 导管至预定长度后退出导管鞘并撕裂， 抽回血， 见回血后撤出导管内芯， 在穿刺点上置小方纱块压迫穿刺点， 妥善固定PICC导管， 无张力贴3M HP9536无菌敷贴， 再行正压封管， 让患儿家属用拇指协助轻压穿刺点30 min。同时要避免患儿哭闹， 置管后做好导管的日常维护， 减少并发症的发生。
1. 3 观察指标 观察记录两组患儿PICC置管成功率、PICC相关并发症并进行比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患儿PICC 1次穿刺置管成功率及并发症的发生率比较， 实验组1次穿刺置管成功率明显高于对照组， PICC导管相关并发症的发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 护理
3. 1 操作前准备 置管护士了解患儿的病情、治疗用药、及血管情况， 向患儿及家属解释置管的必要性， 说明置管目的、意义、方法和部位、可能出现的并发症及处理原则、导管护理及注意事项， 消除患儿及家属的思想顾虑和减轻心理压力。患者签署同意书， 做好患儿的安抚工作， 必要时置管前30 min按医嘱予口服水合氯醛或注射鲁米那镇静。准备好置管用物， 选择穿刺部位， 测量患儿臂围及置管长度。
3. 2 操作中护理 密切观察患儿口唇面色及心率、呼吸、脉搏的变化。严格无菌操作， 穿刺时助手协助固定好患儿， 送管过程中注意动作轻柔， 缓慢均速送管。当导管进入肩部时， 协助患儿头部下颌转向穿刺侧贴住肩部， 防止导管进入颈内静脉， 导管送至预定长度， 抽回血， 确定导管通畅， 妥善固定导管。
3. 3 操作后护理 置管后常规进行X线拍片定位， 适当调整导管末端位置， 确保导管末端位于上腔静脉下1/3段， 观察穿刺点渗血的情况， 有无红肿及并发症的早期症状[3]。做好健康宣教， 指导患儿家属注意置管后导管的维护和看护好患儿， 避免非计划性拔管。禁止在置管侧肢体量血压、置留置针、提重物等。
3. 4 并发症护理 ①穿刺点感染。局部感染是PICC穿刺术后常见并发症[4， 5]， 主要表现为穿刺点红肿、疼痛、有脓性分泌物， 面积在2 cm×2 cm内。护理措施：严格无菌操作， 规范换药。置管后24 h换药1次， 常规每周换药1～2次， 保持穿刺点清洁干燥。换药时用碘伏纱布湿敷穿刺口10～15 min， 干燥后贴膜。红外线照射， 2～3次/d， 15～30 min/次。②穿刺点渗血。穿刺时扩皮， 对皮肤损伤较大， 白血病患儿血小板低， 凝血机制差， 穿刺后局部按压止血不足等原因引起穿刺点渗血。穿刺后24～48 h， 穿刺口用2 cm×2 cm纱布加压贴膜。出血量多时用明胶海绵加压止血。③静脉炎。预防措施：常规留置导管后予喜疗妥涂抹或湿热敷穿刺口上端肢体， 3～4次/d。静脉炎用硫酸镁50 ml加地塞米松5 mg湿敷， 4～6次/d， 配合红外线照射， 3～4次/d， 15～30 min/次。水胶体敷料固定PICC导管， 水胶体敷料透气不透水， 在有效固定导管的同时还有效地阻挡了皮肤外界微生物的侵入， 同时吸收穿刺点周围的渗液， 保持穿刺部位清洁干燥， 从而有效降低局部皮肤过敏及感染的发生率[6]。④管道堵塞。脉冲式冲管+正压封管是预防导管堵塞的关键。每日至少冲管2次， 出现导管不通畅或堵塞时， 首先检查导管是否打折、脱出或移位， 同时加强冲管， 保持管道通畅。血栓性堵塞可用肝素或尿激酶进行溶栓治疗。脂肪乳剂引起的堵塞， 可选择70%的酒精溶栓。导管抽血后立即脉冲式冲洗导管。⑤导管异位。主要与患儿自身血管变异、送管时体位不恰当、从头静脉穿刺或有纵隔肿块有关[7]。贴膜时以穿刺点为中心妥善固定导管， 外露部分用胶布固定， 注意观察导管功能， 必要时X线检查， 确认导管末端位置， 不能将外露的导管重新置入。
白血病患儿因血管细小， 化学治疗时间长， 为减轻患儿的疼痛， 保证治疗的顺利进行， 应用改良塞丁格技术PICC置管， 可提高置管成功率。通过规范操作程序， 做好导管的日常维护， 预防和减少导管并发症， 提高护理质量， 提高患儿家属满意度。
