以问题为导向的护理干预对腹腔镜胃癌根治术后患者康复及生活质量的影响
[摘要] 目的 探讨以问题为导向的护理干预对腹腔镜胃癌根治术后患者康复及生活质量的影响。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年1月于中国医科大学附属盛京医院行腹腔镜胃癌根治术的80例患者临床资料。根据护理方式不同将患者分为观察组与对照组，各组40例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予以问题为导向的护理干预。比较两组术后一般情况及胃肠功能、生活质量及焦虑、抑郁情况。 结果 观察组术后留置尿管时间、住院时间、饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组入院时生活质量评分各维度比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后1周两组生活质量较入院时均提高，且观察组术后生活质量优于对照组（P < 0.05）。两组入院时焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后1周两组焦虑、抑郁评分较入院时均降低，且观察组术后焦虑、抑郁评分低于对照组（P < 0.05）。 结论 采用问题为导向的护理干预促进了腹腔镜胃癌根治术后患者的胃肠功能恢复，缩短了其住院时间，提高了患者的生活质量，也对改善患者焦虑抑郁等不良情绪有积极作用，值得医院开展并应用。
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（b）-0158-05
[Abstract] Objective To discuss the effect of problem oriented care on rehabilitation and quality of life of patients after laparoscopic radical gastrectomy. Methods Clinical data of 80 patients underwent laparoscopic radical gastrectomy in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2014 to January 2015 were analyzed retrospectively. According to the different nursing ways， patients were divided into the observation group and the control group， each group had 40 cases. Patients in the control group were given routine nursing. On the bsasis of the control group， patients in the observation group were given problem oriented care. The general situation and gastrointestinal function after surgery， life quality evaluation， anxiety and depression were compared between the two groups. Results The indwelling catheter time after surgery， hospital stays， diet recovery time， bowel sounds recovery time， postoperative anal exhaust time for the first time in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. On admission， the quality of life scores of each dimension had no significant differences between the two groups （P > 0.05）， 1 week after surgery， the quality of life scores had all enhanced than on admission in the two groups， and which in the observation group were better than the control group （P < 0.05）. On admission， the anxiety and depression scores had no significant differences between the two groups （P > 0.05）， 1 week after surgery， the anxiety and depression scores had all reduced than on admission in the two groups， and which in the observation group were lower than the control group （P < 0.05）. Conclusion Adopting problem oriented care for patients underwent laparoscopic radical gastrectomy can promote their gastrointestinal functional recovery， shorten the length of hospital stay， enhance the quality of life， also improve patients' anxiety and depression mood. It is worthy of clinical application. [Key words] Problem oriented care； Laparoscopic radical gastrectomy； Quality of life； Rehabilitation
胃癌在我国恶性肿瘤中发病率较高，在消化道肿瘤中居首位，每年我国所有恶性肿瘤患者中约1/4死于胃癌[1]。目前，手术切除是胃癌的首选治疗方法。传统的开腹手术具有较明显缺点，包括手术创伤大、术后愈合慢、并发症多等，限制了其临床应用。与传统手术相比，腹腔镜胃癌根治手术具有明显优点，包括手术创伤及出血量小、术后恢复快、患者住院时间短且经济负担较小等，在临床已得到较广泛应用[2]。目前，随着医疗技术及理念的进步，生存时间不在是评价治疗效果的唯一标准，生活质量成为癌症患者越来越关注的问题，护理在手术疗效及患者康复中的作用越来越受到重视[3]。以问题为导向的护理作为循证医学的基础，是一种先找出患者亟待解决的问题，再制订对应护理对策的科学护理方式[4]。本研究对2014年1月～2015年1月于中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）行腹腔镜胃癌根治术后患者40例行以问题为导向的护理，取得了较好的护理效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析于我院行腹腔镜胃癌根治术的患者80例临床资料。所有患者术前均行胃镜检查，取活检组织经病理确诊为胃癌。排除有肺、心、肾等重要器官病变的患者；有肝脏或其他部位侵犯征象的患者。根据护理方式不同将患者分为观察组与对照组，各组40例。观察组，男23例，女17例，平均年龄（55.9±7.2）岁；肿瘤位置：18例位于胃底及贲门部，13例位于胃体部，9例位于胃窦及幽门部；手术方式：16例行根治性全胃切除术，13例行远端胃大部切除术，11例行近端胃大部切除术。观察组，男21例，女19例，平均年龄（56.7±7.9）岁；肿瘤位置：17例位于胃底及贲门部，13例位于胃体部，10例位于胃窦及幽门部；手术方式：15例行根治性全胃切除术，14例行远端胃大部切除术，11例行近端胃大部切除术。两组性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1 手术方法
患者全麻下给予气管插管，取仰卧位，略分开双腿。常规消毒铺巾，建立二氧化碳气腹，然后植入腹腔镜器械，行腹腔探查，完成肿瘤的定位并清扫淋巴结。上腹部建立辅助切口约5 cm，将网膜整块移除，行全胃或胃大部分切除术，重建消化道。术后常规放置腹腔内引流管，止血、冲洗、缝合创口。标本送病检。
1.2.2 护理方法
对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予以问题为导向的护理干预，具体方法如下：
1.2.2.1 成立护理小组 首先根据护士的年资及技术水平等，对科室护士进行分组，每组设1名组长，6名组员。实施护士长行一级管理，组长行二级管理的方式，实现逐层递进式监督、管理，促进良性竞争[5]。事先由护士长召开座谈会，要求所有组员一同参与，对研究组成员进行集中培训，明确各成员分工以及集中讨论制度[6]。
1.2.2.2 评估患者并提出问题 患者入院后，责任护士应主动地进行自我介绍，建立与患者及患者家属的信任关系。由责任护士全面评估患者情况，掌握患者的一般信息、疾病情况、手术情况及护理需求等，采用自行设计的健康需求问卷调查患者对胃癌病因、手术治疗情况及术后康复方法等掌握情况，同时，调查患者对自我护理重要性的认知情况。询问进行自我管理目前最大的需求是什么？哪些因素会阻碍其进行自我管理？评估胃癌术后患者焦虑抑郁状况。
1.2.2.3 告知患者疾病危害和行为改变益处 ①术后6 h待患者病情稳定后，责任护士对患者及患者家属再次强调留置导管的目的及意义、留置时间及管理方法，增强患者对管道的自我保护意识[7]。采用活动挂图、教育展板或健康手册的形式传授胃癌患者术后康复的健康知识，包括卧位、饮食、术后治疗、切口及管道护理、并发症预防等内容，告知患者预防胃癌复发等知识，提高患者的自我保健能力。指导患者家属胃癌术后护理的基本方法，使其参与到术后护理中[8]。②责任护士向患者及家属讲解自我管理的目的、意义、主要内容，鼓励患者参与到自我管理中来，告知患者健康的行为方式与用药同等重要，患者行为改变的短期效应，并向患者展示循证证据，以鼓励他们参与治疗和护理。
1.2.2.4 制订目标及具体行动 与患者一起共同制订干预计划，包括个体化的自我管理目标，鼓励患者寻求亲戚朋友的支持。术后快速康复的护理主要包括以下方面：①早期进食：嘱家属在患者清醒后6 h，即可以给予其温开水漱口，润湿口腔，以减少口干情况。术后10 h可给予生理盐水口服，每2小时1次，每次20～30 mL。术后1 d给予流质饮食，可选择的流质包括米汤、稀粥、藕粉、果汁及清淡的菜汤等[9]；进食过程中需观察患者有无出现恶心、呕吐等情况，待其肛门排气后即可给予半流质饮食。待患者饮食恢复正常后，向其介绍尽量食用抗癌的食物。②早期运动：在患者麻醉未清醒前，指导家属帮助患者行被动的下肢运动，轻轻按摩患者小腿腓肠肌。术后待患者清醒后，告知患者开展术后早期运动的目的及意义，指导其运动方法，争取得到患者配合[10]。鼓励患者行可耐受的轻微活动，包括自主活动四肢及翻身等活动，活动频率为每2小时1次，根据患者情况，家属可予以协助。术后2 d即可鼓励患者下床活动。③早期镇痛：术后观察患者，待其病情稳定后，指导家属对其足底和四肢进行局部按摩，从而改善局部血运，增加患者被动活动量，减少疼痛。指导患者及家属规范使用镇痛泵[11]。④心理护理：指导患者行情绪自我控制管理。护士采取诱导式提问的方式，深入患者的内心境界，引导患者倾吐自己当前心境，在沟通的过程中，护士指导患者在情绪波动最明显时释放压抑已久的情绪，可以采用哭诉的方式宣泄内心的负面情感。在病房中播放柔美的轻音乐，舒缓患者情绪。护士指导患者每日养成记录自我照护项目的工作，即找一本空白的笔记本，写上日期，按照从清晨醒来直至晚上入睡这一段时间内所发生的事件，包括膳食构成、身体不适症状、情感状况等内容。护士则仔细地查阅患者每天所记录的日记情况，并摘录其在自我照护过程中存在的不足以及践行错误的行为模式[12]。在自我照护操作方面，若从其日记中发现存有不足之处，护士可开展现场示范，以保证患者能实时掌握相关理论及技能。 1.3 观察指标
1.3.1 两组术后一般情况及胃肠功能比较
观察指标包括留置尿管时间、住院时间、饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间。
1.3.2 生活质量评价
于患者住院时及术后1周采用SF-36简明健康状况调查量表[13]调查，包括8个维度36个条目，分为生理健康和精神健康两类，维度包括躯体健康、躯体角色功能、社会功能、心理健康、躯体疼痛、情绪角色功能、精力及总体健康。评分为0～100分，得分越高，表示健康状况越好。
1.3.3 患者焦虑、抑郁情况评价
于患者住院时及术后1周采用Zung编制的焦虑自评量表（SAS）[14]、抑郁自评量表（SDS）[14]进行焦虑、抑郁评分。SAS量表共20个条目采用1～4级评分，标准分=粗分（20个条目得分相加后得粗分）×1.25；其中，轻度焦虑为50～<60分，中度焦虑为60～<70分，重度焦虑评分≥70分。SDS量表共20个条目采用1～4级评分，标准分=粗分（20个条目得分相加后得粗分）×1.25；其中，轻度抑郁为50～<64分，中度抑郁为64～<72分，重度抑郁为≥72分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后一般情况及胃肠功能比较
观察组术后留置尿管时间、住院时间、饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间均短于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组生活质量评分比较
两组入院时生活质量评分各维度比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后1周两组生活质量较入院时均提高，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组术后生活质量优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者焦虑、抑郁情况比较
两组入院时所有患者均有焦虑、抑郁情绪，且有中、重度焦虑及抑郁者各8例，每组各4例。术后1周观察组焦虑28例，抑郁26例，且均为轻度；对照组焦虑32例，抑郁34例，且有1例两项评分均为中度水平。
两组入院时焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后1周两组焦虑、抑郁评分较入院时均降低，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组术后焦虑、抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
腹腔镜胃癌根治术是首选的胃癌根治手术方法，具有各种优点，包括切口小、愈合快、组织粘连较少、瘢痕小等[15]，但是仍难以避免术后疼痛，加之引流管的刺激造成患者恶心、呕吐等症状，给患者带来痛苦。导致患者产生焦虑、抑郁、恐惧等一系列负面情绪，严重者甚至影响手术疗效和术后康复 。因此，制订合理有效的护理方案，提高护理水平，是保障患者术后早期恢复和生活质量提高的重要手段。
以问题为导向的护理干预是一种良好的提高护理质量的方法，在护理实施前先提出问题，并制订相应的护理方案，使护理工作能够有条不紊的展开，对患者的快速康复和自护能力的提高均有有利的影响[16-17]。本研究显示，采用以问题为导向的护理干预后，观察组的生活质量及抑郁焦虑情绪均较同组入院时及对照组术后明显改善。可能原因为以问题为导向的护理干预强调提高患者的自护能力，并提倡家属参与到护理工作中，增加了患者的安全感，使其“有事可做”，促进患者情绪的快速调整，调动了患者潜能，恢复患者信心，进一步帮助患者完成角色的转换。另外，通过患者每日记录自我照护项目笔记，护士可以更加了解患者状态，并对其错误的康复方式及不良心理进行干预和矫正，使护患双方共同促进，拉近了护患关系，形成了主动参与主动护理相结合的护理模式，加速患者康复。
本研究结果显示，观察组术后留置尿管时间、住院时间、饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间均短于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后鼓励患者行早期活动，可以增加肠袢间摩擦力，从而加快胃肠蠕动，减少如肠粘连、腹胀等术后并发症。另外，早期适量运动也有益于患者的精神和心理健康。术后早期进食则可刺激胃内消化液的分泌，通过神经反射作用增强胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复，对门静脉循环也有一定的改善作用，调节肠道微生态环境，保护肠黏膜屏障，降低术后并发症的发生率[18]。给予早期合理的术后镇痛，可以提升患者对术后疼痛的接受程度，提高其生活质量。另外，由于术后疼痛的减少，使患者行早期下床活动成为可能，胃肠功能恢复快，减轻其焦虑抑郁等不良情绪，促进术后康复[19-20]。
综上所述，采用问题为导向的护理干预促进了腹腔镜胃癌根治术后患者的胃肠功能恢复，缩短了其住院时间，提高了患者的生活质量，也对改善患者焦虑抑郁等不良情绪有积极作用，值得医院开展并应用。
