不同程度血小板减少患者中心静脉置管的临床护理研究
[摘要] 目的 通过分析和研究血小板减少患者行中心静脉置管术中、术后出血并发症与血小板计数、凝血功能及基础疾病的关系，进一步指导临床治疗及护理工作。 方法 收集2013年1月～2015年9月北京朝阳医院京西院区存在血小板及凝血功能障碍并成功行中心静脉置管治疗的78例病例资料，根据血小板计数将其分为血小板明显减少组（血小板计数0～20×109/L）、血小板减少组（血小板计数20×109～50×109/L）、血小板轻度减少组（血小板计数50×109～100×109/L）；根据凝血功能将其分为凝血功能正常组、凝血功能明显异常组及凝血功能轻度异常组；根据基础疾病将其分为血液系统疾病组、脓毒血症性休克组及其他组。分析患者血小板计数、凝血功能及基础疾病与出现出血、血肿等并发症的关系，总结护理经验。 结果 血小板明显减少组及血小板减少组术后渗血及血肿等并发症明显多于血小板轻度减少组，差异有统计学意义（P < 0.05）。凝血功能明显异常组术后发生渗血及血肿等并发症明显多于凝血功能正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 血小板计数在50×109/L以上以及凝血功能轻度异常的患者，行中心静脉穿刺置管相对安全。
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（b）-0138-04
[Abstract] Objective To analyze and study the relationship of intraoperative and postoperative bleeding complications of central venous catheter in patients with thrombocytopenia with the platelet count， coagulation function， basic disease， so as to provide guidance for the clinical treatment and nursing work. Methods The clinical data of 78 cases of patients with different degrees of thrombocytopenia after central venous indwelling catheter in Jingxi Branch of Beijing Chao-Yang Hospital from January 2013 to September 2015 were selected. According to the platelet count， the patients were divided into three groups， including platelet count decreased significantly group （platelet level was 0-20×109/L）， platelet count decreased group （platelet level was 20×109-50×109/L） and platelet count decreased mildly group （platelet level was 50×109-100×109/L）. According to the coagulation function， the patients were divided into three groups， including normal coagulation function group， significantly abnormal coagulation function group and mildly abnormal coagulation function group. According to the basic diseases， the patients were divided into three groups， including blood system diseases group， septic shock group and other group. The relationship of patients' platelet count， coagulation function and basic diseases with the complications such as bleeding， hematoma， and so on， was analyzed， the nursing experience was summarized. Results The postoperative complications such as bleeding and hematoma in platelet count decreased significantly group and platelet count decreased group was significantly more than that of platelet count decreased mildly group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The complications such as bleeding and hematoma in significantly abnormal coagulation function group was significantly more than that of normal coagulation function group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is relatively safe to apply central venous catheter for patients with platelet count more than 50×109/L or mildly abnormal coagulation function. [Key words] Thrombocytopenia； Central venous catheter； Nursing； Coagulation function； Complications
中心静脉置管术能及时迅速地建立安全有效的血管通道，具有保留时间长、操作方便等优势，目前已广泛应用于临床[1]，其在中心静脉监测、透析、化疗、肠外营养等方面，尤其在急救患者的输血、补液及休克的治疗和抢救中发挥了不可替代的作用[2]。其绝对禁忌证包括穿刺静脉局部感染、血栓形成，相对禁忌证为凝血功能障碍[3]。临床中凝血功能障碍包括凝血时间的延长以及血小板减少等情况，本文从血小板计数方面进行分组分析。血小板正常值为（100×109～300×109/L），血小板低下患者可引起自发性出血或轻微损伤后出血不止，故血小板明显减低患者不适宜行中心静脉置管治疗。临床中需要中心静脉置管的患者往往为重症患者如心源性、感染性及失血性休克，存在重要脏器功能不全、血液系统疾病等，通常合并凝血功能异常及血小板减少。本研究通过总结78例病例资料，分析血小板减少程度、基础疾病与术后出血、血肿等并发症的关系，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年1月～2015年9月北京朝阳医院京西院区存在血小板减少及凝血功能障碍并成功行中心静脉置管治疗的78例病例资料，其中男42例，女35例，年龄19～68岁，平均（51.6±12.8）岁。因患者均存在血小板减少及凝血功能异常，为避免严重穿刺出血并发症，血小板计数小于50×109/L的患者均选用股静脉穿刺置管治疗。股静脉穿刺置管37例，右侧锁骨下静脉穿刺置管18例，颈内静脉穿刺置管23例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 护士长、护理组长、责任护士均参加术前讨论。如患者病情及时间允许，血小板计数小于50×109/L患者，予以输注血小板，使患者血小板水平达到50×109/L以上再行穿刺置管操作；如患者病情及时间不允许，为保证穿刺安全，均选用股静脉穿刺置管治疗。因血小板明显减低及凝血功能异常患者，进行穿刺置管危险性较大，术前详细告知家属患者的病情及置管的必要性及风险，签署知情同意书。
1.2.2 综合评估 术前对患者病情进行综合评估，除血小板计数因素，还应评估股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉穿刺条件及解剖位置，综合个体差异以及基础疾病等因素，进行穿刺部位的选择。材料均采用美国生产的三腔中心静脉导管，操作由经验丰富的主治医师进行，保证动作迅速敏捷、轻柔，避免反复穿刺。操作流程严格按照技术规范进行。置管过程中严密观察患者反应，监测生命体征以及注意穿刺点出血、红肿、血肿等情况。
1.2.3 术后处理 局部用透明敷贴固定后再用弹力绷带加压固定，用正压接头连接导管，肝素或生理盐水封管。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 78例患者根据血小板计数、凝血功能及基础疾病的分组情况
考虑患者深静脉穿刺年龄、性别因素与血小板减少及出血并发症无相关性故不列入统计分析。78例患者中根据血小板计数分为血小板明显减少组（血小板计数0～20×109/L）18例、血小板减少组（血小板计数20×109～50×109/L）23例、血小板轻度减少组（血小板计数50×109～100×109/L）37例。根据凝血功能，结合弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准[血浆凝血酶原时间（PT）延长3 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长10 s]，将患者分为无PT及APTT延长组（即凝血功能正常组）26例、PT延长大于3 s和/或APTT延长大于10 s组（即凝血功能明显异常组）31例以及PT延长小于3 s和/或APTT延长小于10 s组（即凝血功能轻度异常组）21例。根据基础疾病将患者分为血液系统疾病组29例（包括12例再生障碍性贫血、17例急性白血病多次化疗的患者）、脓毒血症性休克组21例，其他组28例（合并深静脉血栓患者6例，应用抗凝药物治疗者13例，不明原因血小板减少9例）。
2.2不同分组下中心静脉置管术后发生渗血及血肿等并发症的比较
血小板明显减少组及血小板减少组术后发生渗血及血肿等并发症明显高于血小板轻度减少组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而血小板明显减少组与血小板减少组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。合并基础疾病方面，各组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。凝血功能明显异常组术后发生渗血及血肿等并发症明显高于凝血功能正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。其余各组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
3 讨论
血小板减少及凝血功能障碍是中心静脉穿刺置管的相对禁忌证，然而临床中常常为了抢救患者必须尽快行中心静脉置管术，如合并血液系统疾病的患者，出现黏膜及内脏的大量出血，需要紧急快速扩容输血输液治疗[4-5]；如感染性休克合并DIC的患者，严重低血压，需要迅速补液应用大量血管活性药物治疗等[6-7]。对此类患者中心静脉置管治疗因具有管径粗、流速大、穿刺相对容易等特点，是危重患者输血、输液、静脉内营养支持、给药和血流动力学监测的重要诊治措施。然而临床中也有患者因存在血小板减少及凝血功能障碍，行中心静脉置管后出现术中及术后的大量渗血、血肿甚至严重的出血而危及生命[8]。此类患者既需要医护人员积极大胆地治疗，又不能因为行中心静脉置管反而加重了原发疾病，因而临床中需要医护人员探索一个更加安全有效的标准去治疗此类患者[9]。
本研究通过收集合并血小板减少行中心静脉置管患者78例的病例资料，发现血小板明显减少组及血小板减少组，术后发生渗血及血肿等并发症明显高于血小板轻度减少组；凝血功能明显异常组术后发生渗血及血肿等并发症明显高于凝血功能正常组；合并基础疾病方面，各组之间比较差异无统计学意义。因而有理由相信患者血小板水平在50×109/L以上以及凝血功能轻度异常，行中心静脉置管是相对安全的。而是否合并血液系统疾病，对中心静脉置管的出血风险影响不大，主要应该参考患者的血小板水平及凝血功能状态[10]。临床中如存在血小板明显减低及凝血功能严重异常的患者，需紧急行中心静脉置管术，应尽快准备或输注血小板、血浆制品，尽量提升血小板水平至50×109/L以上或最大程度改善患者的凝血功能再进行穿刺操作，而且血小板输注方式很重要，应先慢后快，尽量在1 h内输完，注意加强看护，防止发生输血反应[11-12]。 另外临床中对穿刺置管术后的治疗及护理对预防出血并发症有一定疗效，进一步避免了严重出血并发症的发生。如置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂、云南白药或肾上腺素等，然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎[13-14]；如利用低温止血，局部冷疗的应用[15]；如明胶海绵的局部应用；如避免用肝素盐水封管，用中心静脉导管连接正压接头后生理盐水封管[16-17]。有研究结果显示，按压5、10、15 min时患者的出血发生率为26.0%、4.0%、2.0%，表明随按压时间的延长，出血发生率减少[18-20]。
综上所述，血小板计数在50×109/L以上以及凝血功能轻度异常的患者，行中心静脉穿刺置管相对安全。对于血小板严重减少及凝血功能严重异常又需要大量补液进行抢救的患者，选择中心静脉置管术要采取有效的预防和护理干预措施，如术前术后输注血小板、穿刺部位撒凝血酶、弹力绷带局部加压固定、生理盐水封管等，对于穿刺部位因股静脉穿刺术操作简单、风险小，建议优先选择股静脉穿刺置管。
